入会申込書（2015 年度改定）一般社団法人会長宮城県作業療法士会道又顕殿私は、一般社団法人宮城県作業療法士会に入会いたしたく、申し込み致します。届出日平成年月日ふりがな氏名：印１．勤務先名称：（正式名称にて）２．勤務先住所：〒３．勤務先電話：勤務先FAX：４．自宅住所：〒５．自宅電話：６．日本作業療法士協会番号：・未（協会入会届出日Ｈ年月日）７．県士会発送物の送付先（希望する方に✓を入れてください．無記入の場合は所属施設宛となります．） □所属施設 □自宅 ※県士会からの必要なお知らせ，情報配信をメールにて配信しますので，受け取りできるメールアドレス（PC アドレスからの受け取り規制，URL リンク規制のないアドレス）を県士会ＨＰ（http://www.miyagi-ot.jp/）より登録して下さい．８．県士会名簿への所属施設情報の掲載を希望しない方は✓をつけてください．（自宅会員としての掲載となります．） □希望しない ※ ※ 県士会入会条件として、日本作業療法士協会入会が必須条件です．他県からの異動の場合は，都道府県協議会での申し合わせでどちらかの士会への年会費納入のみでよいことになっておりますので前士会会費納入状況が証明されるもの（領収書、会員証などのコピー）を添えて下さい．他県からの異動入会の場合，前士会名： ※ ブロック区分：勤務先住所（自宅会員は自宅住所）により下記ブロックへの所属となりますのでご確認ください．青葉ブロック・・青葉区東部宮城野ブロック・・若林区、宮城野区泉ブロック・・青葉区西部、泉区、黒川郡岩沼・仙南ブロック・・岩沼市、柴田郡、刈田郡、角田市、亘理郡、白石市、伊具郡石巻ブロック・・牡鹿郡、石巻市、東松島市仙台南・名取ブロック・・太白区、名取市大崎ブロック・・大崎市、遠田郡、加美郡東仙台・塩釜ブロック・・宮城郡、塩釜市、多賀城市栗原・登米ブロック・・栗原市、登米市気仙沼・南三陸ブロック・・気仙沼市、本吉郡（南三陸町）事務処理欄受付日：平成 OT 協会ｼｽﾃﾑ：会費納入日：年月日備考