FAX（078-230-0284）よる産業医単位取得希望者参加申込書

第55回近畿産業衛生学会事務局御中
FAX（078-230-0284）
申込開始：平成27年10月1日（木）より
受付時間：9時～17時（土曜日、日曜日は除く）
第55回近畿産業衛生学会　特別講演・シンポジウム受講に
よる　産業医単位取得希望者参加申込書
ふりがな
氏　名
住所
連絡先
電話
（　）
FAX
（　）
所属医師会
認定産業医番号
会員区分
【　】内のいずれかに○をご記入ください
学会参加費＋受講費
【　】日本産業衛生学会員で日医認定産業医単位取得希望
4,000円
【　】日本産業衛生学非会員で日医認定産業医単位取得希望
5,000円
希望者は、当日、会場受付にて上記費用を会員区分に応じてお支払ください。
定員150人（先着順にて受付）
定員に達した時点で締め切りますので、早めにお申込み下さい。
会　期：2015年11月14日（土）　午前9時15分から受付開始
会　場：兵庫県医師会館
講演内容・講師等詳細はホームページでご確認ください。

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