FAX(078-230-0284) よる 産業医単位取得希望者参加申込書

第55回近畿産業衛生学会 事務局御中
FAX(078-230-0284)
申込開始:平成27年10月1日(木 )より
受付時間:9時~17時(土曜日、日曜日は除く)
第55回近畿産業衛生学会 特別講演・シンポジウム受講に
よる 産業医単位取得希望者参加申込書
ふりがな
氏 名
住所
連絡先
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所属医師会
認定産業医番号
会員区分
【 】内のいずれかに○をご記入ください
学会参加費+受講費
【 】 日本産業衛生学会員で日医認定産業医単位取得希望
4,000円
【 】 日本産業衛生学非会員で日医認定産業医単位取得希望
5,000円
希望者は、当日、会場受付にて上記費用を会員区分に応じてお支払ください。
定員150人(先着順にて受付)
定員に達した時点で締め切りますので、早めにお申込み下さい。
会 期:2015年11月14日(土) 午前9時15分から受付開始
会 場:兵庫県医師会館
講演内容・講師等詳細はホームページでご確認ください。