千葉県災害対策コーディネーター連絡会 事務局御中 FAX: 0436-43-3776 入会申込書 私は、 私は、年会費千円の支払いに同意し、千葉県災害対策コーディネータ ー連絡会に入会を希望します。 申込日 平成 年 月 受講度 受講度 平成 年 月 （開催地 開催地） 氏名 日 生年月日 年 月 日 住所 FAX 電話 携帯電話 メールアドレス ● 現在の活動状況や本会に期待する事などをお書きください。 現在の活動状況や本会に期待する事などをお書きください。 ＜会費の振込み口座＞ ◎郵便局口座（ATM ◎郵便局口座（ATM）から振替 ATM）から振替の場合 ）から振替の場合 記号 １０５９０ 口座番号 口座番号 ４６０７７１８１ ◎銀行口座からの振込みの場合 ゆうちょ銀行 支店 ○五八 （読み ゼロゴハチ）普通 ゼロゴハチ）普通 ４６０７７１８ 名前 チバケンサイガイタイサクコーディネーターレンラクカイ ※ お振込みの際には、確認のために事務局へ お振込みの際には、確認のために事務局へ、 事務局へ、ご一報頂きますようにお願いします。 ＜事務局連絡先＞ 事務局長 白尾克伸 〒290290-0071 千葉県市原市北国分寺台 1-9-9 FAX 04360436-4343-3776 メール [email protected] 携帯 090090-30693069-9640
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