JAHRESNENNFORMULAR zur Österreichischen Motocross Staatsmeisterschaft 2016 Nennschluss: 28.02.2016 Formular bitte am PC ausfüllen, ausdrucken und unterschreiben! gilt für folgende Veranstaltungen: 28.03.2016 17.04.2016 01.05.2016 14./15.05.2016 28./29.05.2016 31.07.2016 14.08.2016 02.10.2016 MX Paldau / ST MX Sittendorf / NÖ MX Imbach / NÖ MX Weyer / OÖ MX Rietz / T MX Nursch / NÖ MX Guntersdorf /NÖ MX Kirchschlag / NÖ TUS-Paldau Org. Komitee Sittendorf MSC-Imbach MSV Weyer MSC Rietz MSC Nursch MSC Guntersdorf MSC-Kirchschlag Startnummernwunsch Fahrer: Klasse MX 2 ÖM MX Open ÖM Lizenznummer Name Straße, Nr. PLZ, Ort Bundesland Tel. Nr. Geburtsdatum E-Mail Bewerber: Lizenznummer Name Adresse Motorrad: ccm Marke Type Ich nehme den Haftungsausschluss in Artikel 22 der Ausschreibung und die Schiedsvereinbarung in Artikel 23 der Ausschreibung ausdrücklich und zustimmend zur Kenntnis und erkläre mich vollinhaltlich damit einverstanden, ebenso wie mit sämtlichen anderen Punkten der Ausschreibung. Nennschluss: Sonntag, 28. Februar 2016 per Fax an +43 0 (1) 33 22 66 9 33020 oder eingescannt per E-Mail an [email protected] Ort / Datum Unterschrift Formular drucken
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