Antrag auf Förderung von Lern- und Lehrredaktionen Landesanstalt für Medien NRW Stichwort Bürgerfernsehen NRW Postfach 10 34 43 40025 Düsseldorf Datum: Antrag auf Förderung zum Aufbau einer Lern- und Lehrredaktion Antrag auf Förderung von vertiefenden Qualifizierungsmaßnahmen 1. Antragsteller Name/Bezeichnung des Antragstellers Name des verantwortlichen Vertreters E-Mail Anschrift: Straße PLZ/Ort Auskunft erteilt: Name, Vorname Tel. (Durchwahl) E-Mail 2. Durchführungszeitraum 3. Übersicht Kosten vom bis Personal-/Honorarkosten € Kosten für Verwaltung und Organisation € Kosten für Raum und Technik € Sonstiges (bitte erläutern) € Gesamtkosten € Beantragte Förderung € nicht bezifferbare Eigenleistungen 4. Ja Nein Anlagen (bitte ankreuzen) Kurzprofil des Antragsstellers Beschreibung der Aktivitäten im AV-Bereich ggf. im Bereich der Bürgermedien Konzeption der Lernredaktion bzw. der vertiefenden Qualifizierungsmaßnahme Beschreibung der Qualifikation der Dozenten Einnahmen- und Ausgabenplanung Erläuterung Eigenleistung(en) Sonstiges 1 5. Erklärungen Der Antragsteller erklärt, dass 1. die Geschäftsführung ordnungsgemäß ist. 2. er in der Lage ist, die Verwendung der Mittel bestimmungsgemäß nachzuweisen. 3. er die erforderliche organisatorische, personelle und technische Infrastruktur zur Durchführung bereithält. 4. er die erforderliche Eigenleistung erbringen kann. 5. für die beantragte Maßnahme nicht ausreichend eigene Mittel zur Verfügung stehen und ein Förderbedarf besteht. 6. er sich im Falle der Förderung zur Einhaltung der im LMG NRW, in der Fördersatzung Bürgermedien und der Satzung Bürgerfernsehen beschriebenen Ziele und Prinzipien verpflichtet. 7. er in Kenntnis ist, dass nicht wahrheitsgemäße Angaben oder die Nichteinhaltung der unter 1 bis 6 genannten Erklärungen zu einer teilweisen oder gesamten Rückforderung der Fördermittel führen können 8. er damit einverstanden ist, dass die LfM NRW im Rahmen ihrer Öffentlichkeitsarbeit in geeigneter Weise unter Wahrung der Regelungen zum Datenschutz auf die geförderte Lern- und Lehrredaktion hinweisen kann. Dazu zählt ggf. auch die Veröffentlichung dieser auf den Internetseiten der LfM. Die LfM kann darüber hinaus weitere Informationen und Nachweise verlangen und im Laufe des Verfahrens nachfragen. Ort/Datum (Rechtsverbindliche Unterschrift) ___________________________________________ (Name /Stempel des Antragstellers) 2