Antrag Breitbandanschluss Oberhausen an der Nahe/Durchroth Auftraggeber/in: Herr Frau __________________________________ __________________________________ Name, Vorname Telefon-/Faxnummer __________________________________ __________________________________ ggf. Ansprechpartner Mobilfunknummer __________________________________ __________________________________ Straße, Hausnummer (Anschlussanschrift) Geburtsdatum Geburtsort __________________________________ __________________________________ PLZ, Ort __________________________________ __________________________________ Email Adresse (für Rechnungszustellung) Straße, Hausnummer, PLZ, Ort (Postanschrift) Bei welcher Telefongesellschaft haben Sie momentan Ihren Anschluss? _____________________________ Ich bin mit der Kündigung meines derzeitigen Telefonanschlusses bei der genannten Telefongesellschaft einverstanden und beauftrage PfalzConnect meine Kündigung an die genannte Telefongesellschaft weiterzuleiten und, sofern ich meine Rufnummer behalten will, die Rufnummerportierung kostenlos durchzuführen. Wie lauten Ihre aktuellen Rufnummern? Vorwahl __________ Rufnr. _______________ Rufnr. 2 ______________ Rufnr. 3 ______________ Wann wünschen Sie eine Portierung Ihres Anschlusses? Rufnummern: schnellstmöglich zum __________. 20___ Beim Wechsel fällt eine einmalige Anschlussgebühr von 99 € an: Rufnummernübernahme neue Rufnummer Kompletter Neuanschluss (zzgl. 50,00 €) Ihr gewünschtes Anschlusspaket (alle Pakete inkl. Internetflaterate und Telefonflaterate ins dt. Festnetz) Connect.3000 (34,95 €/Monat) Connect.25000 (49,95 €/Monat) ● Connect.16000 (39,95 €/Monat) Connect.50000 (59,95 €/Monat) Connect.100000 (79,95 €/Monat) Zusatzoptionen Fritz!Box 7430 (einmalig 99 €) Rechnung per Post (2,45 €/Mon) Auslands-Flat (3,95 €/Mon) Fritz!Box 7490 (einmalig 169 €) Zusatzleistungen: Top Mobil (4,95 €/Mon) Elektronischer Einzelverbindungsnachweis (EVN) Kostenlose Rufnummernunterdrückung ja Kostenlose Freischaltung von 0190- und 0900-Nummern Ich versichere, dass alle Mitbenutzer auf den EVN hingewiesen wurden nein verkürzt Wünschen Sie einen Eintrag im Telefonbuch? Kostenloser Telefonbucheintrag (Name, Vorname, Straße, Hausnummer) Kein Eintrag Abweichender Eintrag: _____________________________________________________________________ Die Herausgabe von Daten für die Inverssuche ist nicht erwünscht Antrag Breitbandanschluss PfalzConnect GmbH | In der Wann 1 | 67744 Löllbach | Handelsregister Bad Kreuznach, HRB 20858 | Geschäftsführer: Christian Studt | [email protected] | 06753-120899-0 1/2 Vertragslaufzeit: Die Mindestvertragslaufzeit (Bereitstellung laut Preisliste) beträgt 24 Monate. Wird der Vertrag nicht mit einer Frist von 3 Monaten zum Ende der Mindestvertragslaufzeit gekündigt, verlängert sich die Laufzeit jeweils um weitere zwölf (12) Monate und kann jeweils mit einer Frist von 3 Monaten zum Ende der Laufzeitverlängerung gekündigt werden. Datenschutz und Bonitätsprüfung: Ich willige ein, dass PfalzConnect die banküblichen Auskünfte bei der in der Einzugsermächtigung bezeichneten Bank bezüglich des dort genannten Kontos sowie über Ihre privaten Vermögensverhältnisse einholt und zur Bonitätsprüfung zudem mit der SCHUFA und/oder einer anderen Wirtschaftsauskunft die notwendigen Daten austauscht. Ich bin damit einverstanden, dass die im Zusammenhang mit dem beauftragten Produkt stehenden Bestandsdaten von PfalzConnect erhoben und verwendet werden dürfen, (a) soweit dies zur Erreichung des Vertragszwecks erforderlich ist, (b) im Rahmen von Vertragsverhältnissen mit anderen Diensteanbietern, soweit dies zu deren Erfüllung erforderlich ist (c) zwecks Überlassung an Dritte, soweit PfalzConnect von diesen Dritten Dienste in Anspruch nimmt (bspw. Durchführung des Mahnwesens, Entgeltabrechnung, Kundenbetreuung, Auftragsbearbeitung). Verkehrsdaten werden im Rahmen des gesetzlich zulässigen erhoben, gespeichert und verarbeitet. Ich bin damit einverstanden, dass meine Bestandsdaten (insbesondere Name, Adresse, Telefonnummer) zur Werbung für Angebote der PfalzConnect und zur internen Marktforschung verwendet werden. Mir ist bekannt, dass ich diese Zustimmung jederzeit widerrufen kann. Datum: ______________ Unterschrift: __________________________ Portierungserklärung: Hiermit kündige ich den Anschluss bei meiner jetzigen Telefongesellschaft zum Termin des Wechsels zu PfalzConnect. Bei Rufnummerübernahme beauftrage ich meine jetzige Telefongesellschaft zur Portierung meiner Rufnummer zum Termin des tatsächlichen Wechsels. Ich bevollmächtige PfalzConnect meiner derzeitigen Telefongesellschaft die Kündigung und ggfl. den Portierungsauftrag mitzuteilen. Vertragsbedingungen: Der Vertrag kommt zustande durch eine separate schriftliche Annahmebestätigung des vorliegenden unterschriebenen Auftragsformulars durch PfalzConnect (per Brief, E- Mail, Telefax) oder durch tatsächliche Anschaltung seitens der PfalzConnect. Neben den Bedingungen dieses Auftragsformulars gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der PfalzConnect, die jeweilige produktspezifische Leistungsbeschreibung des von mir gewünschten Produktes/Tarifs und die hierzu gültige Preisliste. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, die vorgenannten Dokumente, die allesamt unter der Website www.pfalzconnect.de abrufbar sind, erhalten zu haben und deren Geltung anzuerkennen. Datum: ______________ Unterschrift: __________________________ Die Erteilung der nachfolgenden Einzugsermächtigung ist Voraussetzung für das Zustandekommen des Vertrages. IBAN ______________________________________________ Kreditinstitut ______________________ BIC ________________ Kontoinhaber ___________________ Hiermit erteile ich der PfalzConnect GmbH widerruflich den Einzug der fälligen Rechnungsbeträge von angegebenem Konto. Datum: ______________ Unterschrift: __________________________ Antrag Breitbandanschluss PfalzConnect GmbH | In der Wann 1 | 67744 Löllbach | Handelsregister Bad Kreuznach, HRB 20858 | Geschäftsführer: Christian Studt | [email protected] | 06753-120899-0 2/2
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