Anmeldeformular - CSM Congress & Seminar Management in

Kölner Thementag – Patient Katze
Samstag, 11. Juni 2016
Maternushaus Köln
Anmeldung / Hotelreservierung
Per Post oder Fax an:
CSM, Congress & Seminar Management
Industriestr. 35
D – 82194 Gröbenzell
Herr
Frau
Prof.
Das Kongressbüro CSM informiert Sie gerne:
E-mail: [email protected]
Tel.: 08142 – 57 01 83
Fax: 08142 – 547 35
www.dgk-dvg.de, www.csm-congress.de
Dr.
Name
Vorname
Klinik / Praxis
Abteilung
Straße / Postfach
PLZ / Ort
Tel.-Nr.
Fax-Nr.
E-Mail Adresse
Anmeldung und Zahlung
Anmeldung zum Hauptprogramm
24. April 2016
25. April 2016
( ) Mitglied (DVG, ATF, FECAVA, WSAVA)
170,00 €
200,00 €
( ) Nichtmitglied
230,00 €
260,00 €
( ) Praxisgründer* - Mitglied
120,00 €
150,00 €
( ) Praxisgründer* - Nichtmitglied
180,00 €
210,00 €
( ) Studierende/r* - Mitglied
45,00 €
65,00 €
( ) Studierende/r* Nichtmitglied / erwerbslose TÄ* /
TÄ in Elternzeit* / nicht mehr praktizierende TÄ über 65 J*
85,00 €
105,00 €
90,00 €
115,00 €
Tiermedizinische Fachangestellte (TFA)
( ) Fortbildung
Für den Mitgliedstarif werden anerkannt: DVG, ATF, FECAVA, WSAVA
*Bitte schicken Sie eine Bescheinigung Ihres Status’ per Fax oder Email an CSM
Praxisgründer: Kopie der Zulassung der Hausapotheke ab 01.01.2015
Erwerbslose TÄ: Kopie des Bescheids der Agentur für Arbeit
SUMME:
Get-Together ab 18h (kostenfrei inkl. Snacks / Getränke)
( ) Ich nehme teil
( ) Ich nehme nicht teil
Gründungsversammlung AG Katzenmedizin ab 19h
( ) Ich nehme teil
( ) Ich nehme nicht teil
Seite 2 - Name, Vorname:
Bitte überweisen Sie den Gesamtbetrag spesenfrei auf folgendes Konto:
CSM, C. Schröttenhammer
HypoVereinsbank München
IBAN: DE95 7002 0270 1720 3727 77, SWIFT (BIC): HYVEDEMMXXX
Bitte geben Sie den Namen des Teilnehmers sowie das Stichwort “Thementag Köln" an.
Alternativ können Sie per Kreditkarte zahlen:
( ) MASTER
( ) VISA
( ) AMEXCO
Kartennr.: ____________________________________ Ablaufdatum: __________ Kartenprüfnr.: ___________
Karteninhaber: ______________________________ Unterschrift: _____________________________________
Ihre Anmeldung wird nach Eingang der Zahlung per Email bestätigt,
Ihre Tagungsunterlagen erhalten Sie vor Ort.
Stornierung der Anmeldung:
Bitte richten Sie alle Stornierungen schriftlich an CSM.
Bei Stornierungen bis zum 24. April 2016 wird die Tagungsgebühr abzüglich einer Bearbeitungsgebühr von 50,00 €
zurückerstattet. Danach ist leider keine Rückerstattung mehr möglich.
_________________________________________
Ort / Datum
__________________________________________
Unterschrift
Reservierung von Hotelzimmern
Preis pro Zimmer pro Nacht inkl. Frühstück
Hotel
Tagungshotel Maternushaus
Anreise am: _________________________
Einzelzimmer
( ) 114,00 €
Doppelzimmer
( ) 154,00 €
Abreise am: ____________________________
Bemerkung: __________________________________________________________________
Für jede Reservierung von Hotelzimmern ist eine Buchungsgarantie über Kreditkarte notwendig!
(Zahlung der gesamten Hotelrechnung vor Ort)
( ) Kreditkartendaten siehe Zahlung
( ) MASTER
( ) VISA
( ) AMEXCO
Kartennr.: ____________________________________ Ablaufdatum: __________ Kartenprüfnr.: ___________
Karteninhaber: ______________________________ Unterschrift: _____________________________________
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Information zur Hotelbuchung:
Die Vermittlung der Hotelzimmer ist kostenlos.
CSM tritt nur als Vermittler auf. Es gelten die Bedingungen des Gastaufnahmevertrages.
Sie erhalten eine detaillierte Buchungsbestätigung von CSM per Email.
Das Hotel ist berechtigt, Stornokosten zu berechnen, falls ein storniertes Zimmer / eine stornierte Nacht
nicht mehr weiterverkauft werden kann. Bitte richten Sie Stornierungen schriftlich an CSM,
pro storniertem Zimmer fällt eine Bearbeitungsgebühr von 15,00 € an.

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