Antrag - Visumpoint

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ESTA (elektronische Einreisegenehmigung) - Antrag für die USA
Name
Familienname
weiterer Name, Pseudonym
Vorname(n)
ja
nein
Pseudonym Vorname(n)
Pesudonym Familienname
wenn ja, bitte angeben
Geburtstag
Geburtstadt
Geburtsland
männlich
Geschlecht
weiblich
Vorname(n)
Familienname
Eltern: Vater
Mutter
Reisepassnummer
Ausstellungsland
Ausstellungsdatum
Ablaufdatum
Staatsbügerschaft
weitere Staatsbürgerschaft
ja
nein
wenn ja, bitte angeben
E-mail-Adresse
Art
Telefonnummer
Adresse
Notfallkontakt (USA oder BRD)
Telefonnummer
Landesvorwahl
Telefonnummer
bitte auswählen
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Stadt
Bundesland (Bundesstaat, Provinz, Region)
Staat
Familienname
Vorname(n)
Landesvorwahl
Telefonnummer
E-mail-Adresse
Ist dies eine Transitreise ?
wenn nein, bitte USA-Kontakt
oder Hotelnamen angeben
ja
nein
Name, Vorname bzw. Hotelname
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Stadt
Bundesstaat
Telefonnummer
Visumpoint GmbH, Bänschstraße 30, 10247 Berlin, E-mail: [email protected], Tel.: 030 / 4202 5880, HRB 131724 B USt.Ident.Nr. 275 459 374
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ESTA (elektronische Einreisegenehmigung) - Antrag für die USA
Haben Sie einen aktuellen oder
ehemaligen Arbeitgeber ?
wenn ja, bitte aktuellen
Arbeitgeber angeben
ja
nein
Arbeitgeber, Firma
falls aktuell ohne Arbeitgeber
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Stadt
Bundesland (Bundesstaat, Provinz, Region)
Staat
Haben Sie in den letzten 5 Jahren Iran, Irak, Syrien oder Sudan besucht ?
Wenn ja, ist kein ESTA möglich. Bitte beantragen Sie ein Visum.
Ja
Nein
Leiden Sie an einer körperlichen,
geistigen2
oder
ansteckenden1 Krankheit ? Oder
konsumieren Sie Drogen oder sind Sie drogenabhängig ?
Ja
Nein
Wurden Sie jemals wegen Sachbeschädigung oder Körperverletzung verhaftet oder
verurteilt ?4
Ja
Nein
Haben Sie jemals illegal Drogen hergestellt, verwendet, besessen oder gehandelt ?3
Ja
Nein
Planen
Sie,
sich an
Spionage,
Sabotage, terroristischen Aktivitäten
Völkermord zu beteiligen ? Oder haben Sie sich jemals daran beteiligt ?
Ja
oder
Nein
Haben Sie jemals falsche oder unzureichende Informationen abgegeben, um für sich ein
Visum bzw. Einreiseerlaubnis für die USA zu beantragen oder andere dabei unterstützt ?
Ja
Suchen Sie derzeit Arbeit in den USA ? Oder haben Sie jemals illegal in den USA
gearbeitet ?
Ja
Nein
Wurde Ihnen jemals ein Visum für bzw. die Einreise in die USA verweigert
oder wurde jemals Ihr Visum für die USA nachträglich für ungültig erklärt?
Ja
Nein
Nein
Ja
Haben Sie sich jemals länger als genehmigt in den USA aufgehalten ?
Nein
1 2 3 4 siehe Hinweise unter: http://visumpoint.de/pdf/Visumformular-USA-ESTA_Erlaeuterungen.pdf
Ich, der Antragsteller, bestätige hiermit, dass ich alle Fragen und Erklärungen gelesen oder mir vorlesen lassen und
alle Fragen und Erkärungen innerhalb dieses Antrages verstanden habe. Die Angaben in Form von Antworten und
Informationen in diesem Antrag habe ich wahrheitsgemäß und richtig und nach bestem Wissen und Gewissen
beantwortet.
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Ort, Datum
Unterschrift Auftraggeber
bei Beantragung per e-mail nicht notwendig
Ihr Reisepass
Bei Beantragung per Post: Senden Sie uns eine bitte Passkopie (erste Doppelseite) per Post.
Bei Beantragung per E-mail: Senden Sie uns einen Scan Ihres Reisepasses (erste Doppelseite) als Datei
(PDF, jpg, tif, png) per E-mail.
Visumpoint GmbH, Bänschstraße 30, 10247 Berlin, E-mail: [email protected], Tel.: 030 / 4202 5880, HRB 131724 B USt.Ident.Nr. 275 459 374