alle Felder sind Pflichtfelder ESTA (elektronische Einreisegenehmigung) - Antrag für die USA Name Familienname weiterer Name, Pseudonym Vorname(n) ja nein Pseudonym Vorname(n) Pesudonym Familienname wenn ja, bitte angeben Geburtstag Geburtstadt Geburtsland männlich Geschlecht weiblich Vorname(n) Familienname Eltern: Vater Mutter Reisepassnummer Ausstellungsland Ausstellungsdatum Ablaufdatum Staatsbügerschaft weitere Staatsbürgerschaft ja nein wenn ja, bitte angeben E-mail-Adresse Art Telefonnummer Adresse Notfallkontakt (USA oder BRD) Telefonnummer Landesvorwahl Telefonnummer bitte auswählen Straße, Hausnummer Postleitzahl, Stadt Bundesland (Bundesstaat, Provinz, Region) Staat Familienname Vorname(n) Landesvorwahl Telefonnummer E-mail-Adresse Ist dies eine Transitreise ? wenn nein, bitte USA-Kontakt oder Hotelnamen angeben ja nein Name, Vorname bzw. Hotelname Straße, Hausnummer Postleitzahl, Stadt Bundesstaat Telefonnummer Visumpoint GmbH, Bänschstraße 30, 10247 Berlin, E-mail: [email protected], Tel.: 030 / 4202 5880, HRB 131724 B USt.Ident.Nr. 275 459 374 alle Felder sind Pflichtfelder ESTA (elektronische Einreisegenehmigung) - Antrag für die USA Haben Sie einen aktuellen oder ehemaligen Arbeitgeber ? wenn ja, bitte aktuellen Arbeitgeber angeben ja nein Arbeitgeber, Firma falls aktuell ohne Arbeitgeber Straße, Hausnummer Postleitzahl, Stadt Bundesland (Bundesstaat, Provinz, Region) Staat Haben Sie in den letzten 5 Jahren Iran, Irak, Syrien oder Sudan besucht ? Wenn ja, ist kein ESTA möglich. Bitte beantragen Sie ein Visum. Ja Nein Leiden Sie an einer körperlichen, geistigen2 oder ansteckenden1 Krankheit ? Oder konsumieren Sie Drogen oder sind Sie drogenabhängig ? Ja Nein Wurden Sie jemals wegen Sachbeschädigung oder Körperverletzung verhaftet oder verurteilt ?4 Ja Nein Haben Sie jemals illegal Drogen hergestellt, verwendet, besessen oder gehandelt ?3 Ja Nein Planen Sie, sich an Spionage, Sabotage, terroristischen Aktivitäten Völkermord zu beteiligen ? Oder haben Sie sich jemals daran beteiligt ? Ja oder Nein Haben Sie jemals falsche oder unzureichende Informationen abgegeben, um für sich ein Visum bzw. Einreiseerlaubnis für die USA zu beantragen oder andere dabei unterstützt ? Ja Suchen Sie derzeit Arbeit in den USA ? Oder haben Sie jemals illegal in den USA gearbeitet ? Ja Nein Wurde Ihnen jemals ein Visum für bzw. die Einreise in die USA verweigert oder wurde jemals Ihr Visum für die USA nachträglich für ungültig erklärt? Ja Nein Nein Ja Haben Sie sich jemals länger als genehmigt in den USA aufgehalten ? Nein 1 2 3 4 siehe Hinweise unter: http://visumpoint.de/pdf/Visumformular-USA-ESTA_Erlaeuterungen.pdf Ich, der Antragsteller, bestätige hiermit, dass ich alle Fragen und Erklärungen gelesen oder mir vorlesen lassen und alle Fragen und Erkärungen innerhalb dieses Antrages verstanden habe. Die Angaben in Form von Antworten und Informationen in diesem Antrag habe ich wahrheitsgemäß und richtig und nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet. ___________________________________ ________________________________ Ort, Datum Unterschrift Auftraggeber bei Beantragung per e-mail nicht notwendig Ihr Reisepass Bei Beantragung per Post: Senden Sie uns eine bitte Passkopie (erste Doppelseite) per Post. Bei Beantragung per E-mail: Senden Sie uns einen Scan Ihres Reisepasses (erste Doppelseite) als Datei (PDF, jpg, tif, png) per E-mail. Visumpoint GmbH, Bänschstraße 30, 10247 Berlin, E-mail: [email protected], Tel.: 030 / 4202 5880, HRB 131724 B USt.Ident.Nr. 275 459 374