沖縄タイムス高齢者見守りサービス登録申込書

沖縄タイムス高齢者見守りサービス　登録申込書
登録申込日年　月　日
沖縄タイムス高齢者見守りサービス規約に同意し、本サービスに登録します。
登録者
氏名
生年
月日
指定連絡先①
年齢
ふりがな
㊞
大正
昭和
規約承諾　署名
歳
年　月　日
指定連絡先②
ふりがな
ふりがな
氏名
氏名
登録者との
間柄（関係）
登録者との
間柄（関係）
〒　－
〒　－
〒　－
住所
住所
住所
電話
電話
電話
携帯
携帯
携帯
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FAX
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Eメール
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＜個人情報の取り扱いについて＞
登録いただいた個人情報は、沖縄タイムス社と沖縄タイムス
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