別紙様式 平成 沿岸広域振興局長 佐々木 和延 年 月 日 様 住所 商号又は名称 代表者氏名 参加意思確認書 次の業務について、応募します。 なお、応募資格を満たす者であることを誓約します。 記 １ 業務名 平成 28 年度農業農村整備事業宮古・山田地区現場技術業務 ２ 添付資料 技術者調書 担 当 印 技 術 者 調 書 資格又は実務経験(※1) 所属 氏名 生年月日 資格名 実務経験年数 過去５年間に従事した現場 技術業務及び工事価格積算 業務の名称(※2) ※１ 応募要領第４の(5)のア及び(6)のアに規定する資格を記載する。また、免状等(写）を添付のこと。 ※２ 応募要領第４の(5)のイ及び(6)のイに係る業務経験を記載すること。
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