様式5 別添 PDF版（PDF：105KB）

　雇　用　実　績　報　告　書別添
団　体名
労働者氏名
労働者の種別
① 就職困難者
雇　入　期　間
平成　年　月　日　～　平成　年　月　日
中途退職の場合
退職理由（　）
（該当する場合のみ記入）
対象月
② 既存の労働者
労働
日数
総労働
時間数
うち、所定内うち、所定外
労働時間
労働時間
主要業務
所定内
給与
所定外
勤務手当
支払賃金
諸手当
通勤手当
（通勤手当除く）
社会保険料等の事業主負担額
健康保険雇用保険
その他
合計
厚生年金労災保険
合　計
４月分
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0
５月分
0
0
６月分
0
0
７月分
0
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８月分
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９月分
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１０月分
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１１月分
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１２月分
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0
Ｈ２８．１月分
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２月分
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0
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３月分
●/●～●/●
合計
注１）
注２）
注３）
注４）
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本表は労働者一人に１枚作成すること。
労働者の種別欄及び継続雇用欄は、該当する項目を○印で囲むこと。（既存雇用者については、当事業対象の労働日数・時間数・賃金金額を記載のこと。）
継続雇用欄については、括弧内についても該当する項目を○印で囲み、当事業以外での継続雇用となる場合は「他部署で継続」も○印で囲むこと。
対象期間欄については、給与締日により記載、締め日以降については●に月日を記入すること。
欄が不足する項目がある場合は、列・行を適宜挿入して差し支えないこと。
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