平成 年 月 日 再資源化施設搬入投棄許可申請書 (株)アースクリエイト 代表取締役 三好員弘殿 住所 会社名 代表者 電話（ 印 ） ― 再資源化施設搬入投棄要領により、下記の工事の残土搬入投棄の許可を受けたいので申し請します。 記 1 工事名 2 工事場所 3 現場代理人 携帯電話 ― ― 4 上記工事発注者 5 建設発生土種類 1 種 2 種 3 種 4 種 泥土 （その他・草根混じり土） 6 残土量 ｍ3 7 搬入期間 自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 上記申請について許可する。 平成 年 月 日 岡山県小田郡矢掛町中 170 (株)アースクリエイト 代表取締役 三好員弘 印
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