（様式第１号） 平成２８年 月 日 公募型プロポーザル参加意向申出書 加美町長 猪股 洋文 殿 申請者住所 商号又は名称 代表者職氏名 印 加美町保健情報システム更改業務公募型プロポーザル方式による選定に参加を申し込み します。 提出書類 １ 参加資格審査資料（様式第２号） ２ 宣誓書（様式第３号） 担当者 所属 氏名 電話 ＦＡＸ E-mail 参加資格審査資料（様式第２号の１） ＜基本情報＞ 申請者住所 商号又は名称 代表者氏名 担当者所属 担当者氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅ－ＭＡＩＬ ＜会社概要＞ 自己資本金 千円 （直前決算時） 自己資本比率 ％ （直前決算時） 従業員数 品質マネジメントシステ ムの認証 情報セキュリティの認証 従業員数 年間売上高 千円 （直前決算時） 流動化率 ％ （直前決算時） 人 （うち ＳＥ □ISO9001（認証番号： 人） ） □ISMS・ISO/IEC27000 シリーズ（認証番号： ） □プライバシーマーク（登録番号： ） □ISO14001 等の取組（認証番号： ） □育児・介護休暇等の優遇 社会貢献の状況 □障害者雇用の推進 □男女共同参画の推進 □その他の社会貢献の取組（ 加美町における 受 付 日 ：平成 入札参加資格状況 受付番号： 年 ） 月 日 過去において同種、類似業 務における他社ベンダか 件 らのデータ移行の実績数 宮城県内の営業所等の状 宮城県内に本社又は支店・営業所の有無（有り・無し） 況 （所在地） （従業員数） 人 参加資格審査資料（様式第２号の２） ＜現在運用中の同種、類似業務の実績＞ 年 度 平成 年度 人口規模 自治体 人 発注額 千円 業務名 業務内容 年 度 平 成 年度 人口規模 自治体 人 発注額 千円 業務名 業務内容 年度 平成 年度 人口規模 自治体 人 発注額 千円 業務名 業務内容 年度 平成 年度 人口規模 自治体 人 発注額 千円 業務名 業務内容 年度 人口規模 平成 年度 自治体 人 発注額 千円 業務名 業務内容 【注】 ・枠数が足りない場合は適宜枠を追加すること。 ・独自に作成したもので、記載内容が同等のものであれば、 「別紙のとおりと」朱 書きし、この表に添付しても差し支えない。 参加資格審査資料（様式第２号の３） ＜技術者の経験及び能力＞ 主任担当者（本業務の担当候補者） 氏 名 経験年数 年 資 格 手持ち業務件数 件 過去２年間の 類似業務等 担当技術者（本業務の担当候補者） 氏 名 経験年数 年 資 格 手持ち業務件数 件 過去２年間の 類似業務等 氏 名 経験年数 年 資 格 手持ち業務件数 件 過去２年間の 類似業務等 氏 名 経験年数 年 資 格 手持ち業務件数 件 過去２年間の 類似業務等 氏 名 経験年数 年 資 格 手持ち業務件数 件 過去２年間の 類似業務等 氏 名 経験年数 年 資 格 手持ち業務件数 件 過去２年間の 類似業務等 【注】 ・資格者証の写しを添付すること。 ・枠数が足りない場合は適宜枠を追加すること。 （様式第３号） 平成２８年 加美町長 猪 股 洋 文 月 日 殿 申請者住所 商号又は名称 代表者氏名 宣 誓 印 書 「加美町保健情報システム更改業務」の公募型プロポーザル参加の参加資格要件である下記 項目について、虚偽の申請でないことを約束します。 １． 地方自治法施行令 （昭和２２年政令第１６号） 第１６７条の４の規定に該当しないこと。 ２．会社更生法（平成１４年法律第１５４号）に基づく更生手続き開始の申立がないこと。 ３．民事再生法（平成１１年法律第２２５号）に基づく再生手続開始の申立てがないこと。 ４．加美町における平成２７年度の入札参加資格の認定を受けていること。 ５．宮城県知事及び加美町長から業務等に関し指名停止を受けている者でないこと。 ６．本プロポーザルの提出書類に、事実と異なる記載がないこと。 ７．提案に要する費用は当該事業者が負担すること。 （様式第４号） 平成２８年 月 日 加美町保健情報システム更改業務参加資格確認結果通知書 申請者住所 商号及び名称 代表者名 様 加美町長 猪 股 洋 文 先に申し込みのありました下記事業に係る参加資格の確認結果については、 下記のとおり 決定しましたので通知します。 記 事 業 名 参加資格の適否及び 加美町保健情報システム更改業務 適 ・ 否 その理由 （注）参加資格がないと認められるものは、その詳細理由について平成 までに、書面により加美町に求めることができます。 年 月 日 （様式第５号） 平成２８年 月 日 プロポーザル関係書類提出要請書 商号又は名称 代表者職氏名 様 加美町長 猪 股 洋 文 次の件について、所定の期日までに提案書等を提出していただきたく通知します。 件名：加美町保健情報システム更改業務 提出書類 提案書（提出期限：３月２５日） 担当者 加美町保健福祉課健康推進係：早坂 智典 電 話：０２２９－６３－７８７１ Ｆ Ａ Ｘ：０２２９－６３－７８７３ 電子メール：[email protected] （様式第６号） 平成２８年 月 日 加美町保健情報システム更改業務に係る提案書 加美町長 猪 股 洋 文 殿 提案者住所 商号又は名称 代表者名 印 加美町保健情報システム更改業務の提案書について、関係書類を添えて提出します。 担当者 所 属 役 職 氏 名 電話番号 ＦＡＸ番号 メールアドレス （様式第８号） 加美町保健情報システム更改業務公募型プロポーザル質問票 平成２８年 加美町長 猪 股 洋 文 殿 申請者住所 商号又は名称 担当者名 電話番号 メールアドレス 質 問 事 項 回 答 月 日 （様式第９号） 加美町保健情報システム更改業務プロポーザル参加辞退届 平成２８年 加美町長 猪 股 洋 文 月 日 殿 所在地 団体等名称 代表者名 平成２８年 印 月 日付けで申込書を提出した加美町保健情報システム更改業務公募型 プロポーザル方式による選定については、参加を辞退します。
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