日本のこころを大切にする党 The Party for Japanese Kokoro ご紹介名簿 ●ご本人様(紹介者) ふりがな ご所属団体 又はご職業 お名前 〒 都道 府県 ご住所 FAX 電話 ●ご紹介いただく方々のお名前 ※あなた様が「日本のこころを大切にする党」の支援者になっていただきたいと思うお知り合いの方々(全国どこでも)をご紹介ください。 ご紹介いただいた方々には「日本のこころを大切にする党」からご連絡が入る場合がございますので、どうかご了承ください。 ※あなた様からも是非お声をかけてください。 ふりがな [あなた様とのご関係] 0印をつける 家族・親族・友人・( お名前 〒 - 電話 都道 府県 ご住所 ( ふりがな ) [あなた様とのご関係] 0印をつける 家族・親族・友人・( お名前 〒 - ) 電話 都道 府県 ご住所 ( ふりがな ) [あなた様とのご関係] 0印をつける 家族・親族・友人・( お名前 〒 - ) 電話 都道 府県 ご住所 ( ふりがな ) [あなた様とのご関係] 0印をつける 家族・親族・友人・( お名前 〒 - ) 電話 都道 府県 ご住所 ( ふりがな ) [あなた様とのご関係] 0印をつける 家族・親族・友人・( お名前 〒 ご住所 ) - ) 電話 都道 府県 ( ) ◎日本のこころを大切にする党 ご協力ありがとうございました。 〒100-0014 東京都千代田区永田町1-11-28クリムゾン永田町ビル6階 郵送または下記のFAXまでご送信ください。 TEL.03 (3595)3555 <代表> ▼FAX▼03-3595-3557 公式ホームページ:http://www.nippon-kokoro.jp/ ※用紙が不足の時は本紙をコピーしてご活用ください。 ◎いただいた個人情報は党の活動のみに使用し、第三者に開示することはありません。
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