平成國年回月分 上場株式等の配当等 投資信託でその設定に係る受益権の募集が公募により行われ 平成団隼F三]月'71J］ 日拙 たものの収益の分配 法人番号 特定投資法人の投資口の配当等 /121飛sTﾑ7足7Ｗ2β 特定目的信託の社債的受益権の剰余金の配当のうち公募のもの 旧法人番号 支払金額 計 1３ 百 ／ ／ ０ 千 Ｉ：：；0$；；１８８８ 処理 事項 税額 百’十１円 O0 ０ 非課税等 1２ 千 万 1１ lＵ 伯，ａ 課税 十 ， 0iOlD ゴ ○ ク ３ 、 ０ 、 ク 十 俺 千 百 +：万’千 百：十 !録、 Dio 円 ｡ ク０ 支払金額 ＃ 0１ 税額 0２ (延滞金） 0３ 台 Ｃ 口０ 、 納入金額合計 0４ 課税事務所 ﾉEz,''県莅沢手藩月Ｉ ○○○ 商事不)|息式/会涯 (取りまとめ店） (取りまとめ局） ⑩ (所属)｛蓑至宝霞 認燐不 (電話）Ｄだ－△△△－△△心△△ カロ入急牙名 DC乃卜/-'8“3〈 βﾘﾉｻﾞ:/全:十管鍾箔 夕 グ 、 、 、 ノ 、 ‘，′ｍ－－Ｌ］ 。 ０ ○ ０ S～ ￣■碑ｍｍｍｍ －－－ 十 ■ 千 百 十 万 S－ ○ －■￣ 玉１１県'金御；し税享希苛 熊(/§､ﾈﾄﾞﾆｺﾞ図会Ft2m;ﾉ17〕U医 1;i盆PらDiLｺﾞL國綴imliｿ荻】唇 俶雌『瀞VL亭｢為一 977快） 上記のとおり配当割の納入について申告します。 (都道府県保管） 受付印 摘要 Ｕ 所在地及び名称 口偲Ｅ番号 特定公社債の利子・特定口座外の割引債の償還金 区分 壬,''泉知事殿 特別徴収義務者 種類 囚囮囮囮囮 し ⑮道府県民税配当割納入申告書 道府県民税配当割 特別徴収税額計算書 百 、 十 ○ 円 ○
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