平成
道府県民税配当割特別徴収税額計算書
法人番号
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税額
支払金額
１日法人番号
国源泉徴収選択口座内配当等
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(取りまとめ局）
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上記のとおり源泉徴収選択口座内配当等に係る
配当割の納入について申告します。
(都道府県保管）
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受付印
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摘要
(取りまとめ店）
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処理
事項
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還付税額(b） 1２
非牒税等(c）
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月分
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源泉徴収選択口座内配当等に係る
区分
国
年分 中途
所在地及び名称
特別徴収義務者
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道府県民税配当割納入申告書（PDF：68KB）