［別紙］ 第 63 回日本栄養改善学会学術総会 COI 自己申告書 *1 演題登録番号 ： 筆頭発表者氏名*2： 演 題 該当者氏名： 名： 登録時からさかのぼって過去 1 年間以内での発表内容に関係する企業・組織または団体との COI 状態を記載 項目 対象者 該当の状況 1. 報酬額 本人 有・無 1 つの企業・団体から年間 100 万円以上 親族 有・無 2. 株式の利益 本人 有・無 当該株式の 5%以上保有 親族 有・無 3. 特許権使用料 本人 有・無 親族 有・無 本人 有・無 本人 有・無 本人 有・無 本人 有・無 本人 有・無 本人 有・無 本人 有・無 有の場合，企業名などを記載 1 つの企業から年間 100 万円以上，あるいは 1 つの権利使用料が年間 100 万円以上 4. 講演料 1 つの企業・団体から年間 50 万円以上 5. 原稿料 1 つの企業・団体から年間 50 万円以上 6. 研究費・助成金などの総額 1 つの企業・団体から研究経費を共有する所 属部局に支払われた年間総額が 100 万円以上 7. 奨学（奨励）寄付などの総額 1 つの企業・団体から研究経費を共有する所 属部局に支払われた年間総額が 100 万円以上 8. 無償・有利な価格での受領 食品・機材等を無償もしくは有利な価格で提 供を受けている 9. 企業などが提供する寄付講座 企業などからの寄付講座に所属している 10. 研究とは無関係な旅費，贈答品など 1 つの企業・団体から年間 5 万円以上 （申告日） 年 月 日 該当者氏名（自署） ： 該当すると回答した発表者は，本申告書を記入し，下記の学会本部事務局に郵送にて提出してください。 本申告書は，学術総会最終日（平成 28 年 9 月 9 日）から 3 年間保管されます。提出締切：平成 28 年 5 月 19 日 送付先：特定非営利活動法人日本栄養改善学会事務局（学会本部事務局） 〒108-0073 東京都港区三田 3-4-18 二葉ビル 904 号 Tel 03-5446-9970 *1 *2 研究自由集会や講演等は，申込み番号などの登録番号を記入してください。 研究自由集会については代表者名，その他，講演等は演者名を記入してください。
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