課 長 課長補佐 係 長 係 員 入 力 総 合 事 業 サ ー ビ ス 計 画 作 成 （ 新 規 ・ 変 更 ） 届 出 書 被保険者氏名 被保険者番号 個人番号 生年月日 年 月 性別 日 総合事業サービス計画の作成を事業者に依頼する場合又は、ケアマネジメントの作成を地域包括支援センターに依頼する場合に、記入してく ださい。 事業者の事業所名 事業所の所在地 〒037-0065 五所川原市幾世森２１８番地６ 五所川原市地域包括支援センター [介護支援専門員氏名： ] 電話番号 （ ３８ ）３９３９ 総合事業サービス計画又はケアマネジメントの作成を居宅介護支援事業者に委託する場合に、委託先の事業者を記入してください。 事業者の事業所名 事業者の所在地 [介護支援専門員氏名： 〒 ] 電話番号 （ ） 事業者の変更事由 変更年月日 （平成 年 月 日付） 上記のとおり総合事業サービス計画の作成又は サービス利用開始予定日 ケアマネジメントを依頼することを届け出ます。 平成 平成 年 月 年 月 日 住所 被保険者 氏名 ㊞ 被保険者資格 保険者確認欄 電話番号 （ ） 届出の重視 居宅介護支援事業者 事業所番号 ※その他 （注意） １ この届出書は、総合事業のサービスの申請時と、サービス計画の作成又はケアマネジメントを依頼する事業所が 決まり次第速やかに五所川原市へ提出してください。 ２ 総合事業のサービス計画の作成又はケアマネジメントを依頼する事業所を変更するときは、変更年月日を記入 のうえ、必ず五所川原市に届け出てください。届け出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担 していただくことがあります。 日
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![居宅サービス計画作成等依頼（変更）届出書[PDF：123KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/008019720_1-5e6e703d7dc9e4396998862736a4d307-250x500.png)
