2-3-47 ,´//年【 西暦】夕月P/日 2國… 2〃夕o′ヱFi′ス_● aO′…1̈7●o4… ∠れ …… “ イレ μ。 ′ 盪J…… 上生土 Jl l'リ 変形Ⅲ …埃¨ `ゆ Lれ手′ И4髭来糀ダ Hl滋 企4多監1111須 仁:レ ハ縁 ル … `12滋 `み “ (.バタJね た多 ゛ ,“ψ̈ ム、 Й竹J7条ソ れを.…44由り `ロ “ rttmiに fbF/.… れリ れルバィ 4後上イ̈ 多■0■ レ ……… … `ト `14ι 111… 本′ 11.′ ど 141,L∴ ψZ力』ル ¨ ψ弦1イ Kパル″丘 う めψ lζ 土ジス 〃Jと 11141114ゝ l照 12(■ ″ ュ ング … 旅セ ン ルん.ヵ̈ こ `∴ ル 411… lイ ■ ′ ンn4141%多 捻1堕 44J夕 物移ご ″1ス レ Kρ″珈ェ 物′ て ヤ、ジ,A、 燃 れ,■たlar■ 1`IЙ a′ ″で 唯〆 1颯 14ノ 20100401 2-3-47 1徐ス1■ 4111[Jと ヽ 印牲 」 ″ れi´ 41`12ク ■ ′̈111う た11_K、 “ ,`グね 力11″ た血た多 1……… 絆,1√ だ ゞ ′ 核.ψ ″′ _1■4橘 驚 … `亜 `.¨ れι 盆¢11夕 ■ κ 12.4〃隆44/4ル レ ルria物也′´ ′ るLl口 `llFr/1/ン _静 約nl■¢推多 ィェ lカ̈ュ 笏 `oo。 `た カ ル だ 11レ lv: れ竹多11ふ̈(1バ… μ̈l拗ψ ク ルカ闘1.И ル ∼ ``1■ “ li夜 42●4´ )ル ぼ″ L24 ρ … ,人 ヵ 雀414わ ね 旅 レ │ヒ 1年1口 n… ム 後Lh″ ,ハ カ,シ `血 `る tl r lr`II′́ Kriぅ .と ∴ ¨ カユ う めfr、 1だ な夕 17′ ル多Fll,111多 バ:… ll′ 14夕 4… あ力′ ヱ11● め:¨ ■│`4″1ィ ρガ 11… ¨ lLル …′ム …孫漱曖〔り “ 4L… …盛徽,111ュ …があ│ク ::Si霞 │::1::霞 │::量 : ::霞 圭 棄 験 羹 E鷺 鸞 治療 目的 :第 1子 ・衆πン ・その他 不妊期間 (結婚か ら現在):2年 未満 ・3∼4年 ・5∼ 6年 ,7年 以上 ( 年) 不妊期間 (出産か ら現在):2で 歩満 ・3∼4年 ・5∼ 6年 ・7年 以上 ( 年) ( 不妊治療期間 (当院外)11年 未満 ・1∼2年 ・3∼4年 ・5年 以上 年) 期 贔炒 :が 1%態旱blぁ り 7 雛1奮 `]ッ 子官内膜症 ・子官筋腫 ・卵管異常 ・抗精子抗体陽性 ・ 既往検査手術 腹腔鏡 ・開腹手術 ・卵巣嚢腟穿刺吸引 内膜掻爬 ・子官鏡 ヽ通水 ・他 妊娠周期治療 :排 卵誘発 (な し ,あ り :セ キソビッ ド ・ク ロ ミッ ド 連 日注射 ・排卵後注射) 妊娠周期治療 : 自然 ・タイ ミング ・人工授精 ・体外受精( 通常法 ・顕微粉 凍( 3 移 植 他 女性原因 卵巣機能不全 ( 回) ( 回) ( 回) ( 1 ホームページのみ ) 待合、ホームページでの紹介 (して 待合のみ・ 1〉い・ 回) 20100401 2-B-47 年【 西暦】 月 日 ` 'ぞ 1ヽ 二 ニ と ′ 人 7リ .7て IV,・ オ た 」 ι り ムoみの出たイ 後 `て %2矛 tタロヾりIⅢO`に tレol来株 rじ tた。もι 4ネ 、たりずす力 ι′閻 t″ ィ ″蒲、 Ⅲ ` F ιすt 劇 史t 蒻 く ″ ィ次 ぃ 珈 脅 てf ろ 数 t ″′ャt ( t 湘 ヤウ い ヽ夕こぇ 射 たよう互 tた。な て tて1'あ̀)よ じんて 塵■ ズ省 孵ゲ 'こ `すシ タR、ι ィ4ゎ られまtた。 某 こ=』′Jた′」,久 1ヤ オ カ βιう/Jめ `β ィ ヾ 7nク│(4ろイFし 1多t あソまtたが、 t仁 イいたも一渡のク り・′ Ⅲ ″琢することが ず奪 [た。 れ ,V二人7ソニックrt ンフわ井(・ レ 4^こ 翡 4イ′424ク aフ tが 々りあろんのでt仁. 、 之口ヵ院 た通 日 オヽ クタ イて みく 次 珀ιラ 血 ぃ″ めた。 'づ “ ■ どんとんタ ン 移身 たえ す ,イtてぃまう. × (ぃ。(く kて ,(い ろ ん撃多″り才 ∼ V″ 薇それ、第ォ 〃ぞル3,ι t'9く0イカ 晨4に一人1‐ ` "次 “ ヽ′ 夕 4り lt‐才う。 _メ紙面不足醸 画全)_ 第 3版 2-B-47 識 Ψ 絋 : 曇不∫ 不妊期間 ( 結婚か ら現在) : 2 年 未満 ・ 不妊期間 ( 出産か ら現在) : 2 年 未満 ・ 不妊治療期間 (当院外)11年 未満 ・て 不妊治療期間 (当院):1年 未満 ・1∼2 男性原因 液異常 (だつ 。あ り)精 索静脈瘤手術 (てル ・あ り) の そ 他 早 等 機 露 瀞軍 響 亀 馨 手 倉 皐 貰 重 暑 蜜 堺1翼 護 佐 履 術1借 薦 鼻 [庭 置懺 ;〔 F業 ↑ │夕 ;]じ 管 〔 √量 鷲 サ 纂 後 注 射 ) 考 3爆ふ '「 ペ ペ ー ム ー ム ー の ・ ホ ジ の ジ の ー ホ で み み) 介(し ・ 待 合 待 合 、 紹 :精 .体外受精 (通常法 ( 回) 1≦ )い ( 回) ( 顕微法)凍 結胚移植 ・他 回) ( 回) 第 3版 2-3-47 2υrr tt I西暦】 3 月 日 鷹 22漁 ぇ34開菫■ ■ ζ 左蒸バ:2鮭1`並■1雄■ 」 睡機レ 、 ス各′:れ く ≦ _立 J…¨ プレ ‖ … 益■● 蕉ソ直い11ゞ 彙 ,(期 にぜi嚇′ 1婦 榊 , LェJ■● [旦 惨れ1口と :■ 各レ ≧ ガル =豆 、 " き熱 ‐ 2・ユ 武熱112`螺 .(111)冷 漁卑11`biFぺzり ■ k2、 ふ臨 ェ ル 1■ _ ・ `鮮 ル●ュ Xれ4れ、 加軽量ょ1■燎鮨繰れ21後符,ぇで 』 バムふ蜘X?尽rtti魚盪〕 絲 ヱ メ《 力_ゞζ ,漁 。でlm凛 ス 錮ルx夕ょiイ2と 神 蒸 141(1ゞ4ロス `(=滋 'cK柱 “ ゞし 上 患名■ 2勲えだ:11,1止 力磁威田乱黛 工晨ャ、 ■ 1髯)診藤4蕉ふ¨ ′ … “ `〈 `ル 馬1■ ィ企●21■卜A■lγ■クハ■‖じョ で ,点.1魔 ′ 働Ltぃふくoた,意1ス メ … `だ `カ “ ■,■1、 自 A、熱 .11111雛 憮.、 ム1子 1こ鰍 稚レ た■1攣 ねねゞ.被イ =`鮮4…… `蹴 ¨ ヒ4111.‖ 僣お ■ ムんュ 4韓 こ り Lュな戯凩■lKJO,全 念1鮨●総會 … `t轟 `上 L211、 な11,ス 魚 睡2カ ι ″力11■1魚 ■ 蘇2潔蜂p_R■だIJな え菫民 … `)癬 `∴ `¨ 二Fゞ常繊 輩 ″ ′2■ ッ′↓4、 欄 11口 ′力雄ゑoえ鍛1“ いま11111隣 撃Jユ “ `4■ ,′熱 _ぃ 甕熊 m_4111,“laだ(盆■1魚41.エ 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:30歳 未満 ・ 6o∼ 340・ 35∼39歳 ・40月 治療 目的 (巨 I)・ 第 2子 。その他 ttit導 等 π 不妊期間 麟 から現わ つ 株 満 ・3∼4年 くこ亜亜)・ 7年 以上 (o競 不妊期間 (出産から現在)て 彙レ捜0・ 3∼4年 ・5∼ 6年 ・7年 以上 ( 年) 不妊治療期間 (当院外):1年未満 ・1∼2年 ∈ 型D・5年以上 ( 甥 1:窪 ぞ7:し 「. 却 奮 [1奮増願 重 り 澱 鶉 蘊掌 7 楷 │ぁ 早 1撃 馨 壼 [優 手 目 術 婿 囲 雰 君 弄 言 董 薦 昴 勇 貫 [畠 暑 艦 暉 用 雪 露 所 き 響 晟 顆 (』 Tヂ 奪 鑑 :警 握 冒 期 海 震 じ 」 ξ ダ 察 11轟 轟 勇 嘉 羞 』 亀 墨 £ ( 待合、ホー ムペ ージでの紹介 (/回 年) )(/回 )(3回 ・ ペ ・ ⊂F要 頭工》 待合 のみ ホーム ージのみ ) 回) ) 第 3版 2-B-47 暦】θ月 日 )Ⅸo年 1西 裂 1発漁毛Q曖 ― 不レulrlcnl二 lЫ )三 0整̈ 勲 単烈¨ ● へ 量… ` ` ヽい 町。な ttや う 」 ど=… ■9±2[囃111● ,さ み `ド ■ 2p点… …蔦闘護 …A卓血量統 … …………… …… 螢い三 り ,1各 争lい :樅 11■ 17崎 ……21櫻……11泌す●…… … … う 3o■… 1嗜 略幣 ゎ■… ……… 2,1栓 t歳…轟 嫌 鷺A,N… れ1隆m2,ュ ム …… 主 ^創 m_¨,挽騒1)nttωA …… ………………… ……………唾T‐ ……………………………■ユ:Ä朧 鮨 う/L… ソ 払 … ……………………………PA嫌鰍薇融n麟ゐ “m血 ンロ21与 1無 ■ …………… …………… … …… 綺… 0`4`ソ 鵞盈籍をス ,.ト … …………………… 。 金… ,回… ,_ヽ歌._ ……………………………/k7抵 憮̈ 帷4■,_口卓また(■Nえ.… 401ヵ 秘=… は 全 コ史シ 趣、 ゃ製識、 期 前還角雅燿,I縣 1で 1え ′ た。 _ダ 撃r^“ _雄ltβ 麟:ぬ 1嘔 、 _… ……… =輸 で メ紙面不足は裏画 )_ `、 20100401 2-B-47 _ゐ.■■あ =鸞̈級如卜 2Öψ ■■nt子CT_、 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