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様式第14号(第15条関係)
整理番号
※
除害施設新設等届出書
年
三原市長
月
日
様
届出者
住所
印
氏名
○
(電話番号
)
法人にあっては，主たる事務所の
所在地，名称及び代表者の氏名
三原市下水道条例第13条の規定により，除害施設の(新設・必要な措置)について，次の
とおり届け出ます。
工場又は事業場の名称
工場又は事業場の所在地
(電話番号
)
三原市
除害施設の名称
◎工場又は事業場の概要
(別紙のとおり)
◎除害施設の構造
(別紙のとおり)
◎除害施設の使用方法
(別紙のとおり)
◎汚水の処理方法
(別紙のとおり)
下
日最大
質
(別紙のとおり)
◎用水及び排水の系統
(別紙のとおり)
注
水
の
m3
量
◎下
水
の
水
m3
日平均
1 ◎印の欄の記載については，別紙によることとし，かつ，できる限り図面等を利
用してください。
2 新設の場合は，全欄記入してください。
3 構造の変更の場合は「工場又は事業場の概要」の欄外について記載してください。
4 使用の方法の変更だけを行う場合は，「工場又は事業場の概要」と「除害施設の
構造」の欄以外について記載してください。
5 3又は4の場合に，生産工程又は生産設備の変更を伴うときは，その内容を別紙で
説明してください。
6 ※印欄には，記入しないでください。
※整理番号
※工事着手予定年月日
年
月
日
※業
※工事完了予定年月日
年
月
日
種
※
備
考

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