プロポーザル参加申請書

（様式１）
プロポーザル参加申請書
和歌山県知事仁坂吉伸
様
平成
住
所：
名
称：
代表者氏名：
年
月
日
印
下記事業業務委託に係るプロポーザルについて、別紙のとおり必要書類を添付し申請し
ます。
記
事業名平成２８年度和歌山県産科医師確保ＰＲ業務
（様式２）
参加資格に反しない旨の誓約書
平成２８年度和歌山県産科医師確保ＰＲ委託業務のプロポーザルへの参加において、下
記事項に相違ないことを誓います。
記
（１）地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項の規定に該当
しない者。
（２）地方自治法施行令第１６７条の４第２項の規定により本県における一般競争入札へ
の参加を制限されていない者。
（３）和歌山県が行う競争入札に関する指名停止又は資格停止の措置を受けていない者。
（４）会社更生法（平成１４年法律第１５４号）又は民事再生法（平成１１年法律第２２
５号）等による手続きを行っていない者。
（５）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条
第２項に掲げる暴力団及びこれらの利益となる行動を行う者でないこと。
（６）宗教活動や政治活動を主たる目的とする者でないこと。
（７）国税及び県税を滞納していない者。
平成
和歌山県知事仁坂吉伸
年
月
日
様
住
所：
名
称：
代表者氏名：
印
（様式３）
プロポーザル参加表明書
和歌山県知事仁坂吉伸
様
平成
住
所：
名
称：
代表者氏名：
下記事業業務委託に係るプロポーザルに参加します。
記
事業名平成２８年度和歌山県産科医師確保ＰＲ業務
担当者職氏名：
連絡先電話番号：
ＦＡＸ
：
メールアドレス：
年
月
日
印
（様式４）
プロポーザル参加辞退届
和歌山県知事仁坂吉伸
様
平成
住
所：
名
称：
代表者氏名：
下記事業業務委託に係るプロポーザルへの参加を辞退します。
記
事業名平成２８年度和歌山県産科医師確保ＰＲ業務
担当者職氏名：
連絡先電話番号：
ＦＡＸ
：
メールアドレス：
年
月
日
印
（様式５）
仕様書等に関する質問書
平成
住
所：
名
称：
年
月
代表者：
担当者職氏名：
連絡先電話番号：
ＦＡＸ
：
メールアドレス：
業
務名
質
問事項
平成２８年度和歌山県産科医師確保ＰＲ業務
日

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