記 入 例 留守家庭の指定校変更に係る児童・生徒預かり承諾書 私は、川越市（ 元町１－３－１ ）番地の（ 川越太郎 ）氏の（ 長男 ） （ 川越一郎 ）を下校後に預かり、保護・監督することを承諾致します。 承諾期間 平成 年 平成 月 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 日 住 所 川越市 ℡ 氏 名 印 当該児童・生徒の保護者との続柄 キ リ ト リ セ ン 留守家庭の指定校変更に係る児童・生徒預かり承諾書 承諾期間 平成 年 平成 月 年 月 日 ～ 平成 年 日 住 所 川越市 氏 名 当該児童・生徒の保護者との続柄 ℡ 印 月 日
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