様式１ 入札参加資格確認申請書 平成 年 月 日 社会福祉法人宮城県身体障害者福祉協会 会 長 森 正 義 殿 住 所 名 称 代 表 者 電話番号 Ｅメール 印 障害者支援施設「ふぼう」新築工事に係る一般競争入札に参加したいので、 その入札参加資格確認を申請します。 なお、この申請書およびその添付書類については、事実と相違ないことを誓 約いたします。 記 １．工 ２．工 事 事 場 名 障害者支援施設「ふぼう」新築工事 所 宮城県柴田郡村田町大字沼辺字一本杉１−１ ３．添 付 書 類 ① 宮城県建設工事入札参加登録通知書の写し ② 経営事項審査結果の写し ③ 同種類似工事の施工実績 ④ 配置技術者届出書（様式２） ⑤ 委任状（様式３） ⑥ 返信用封筒(切手貼付)１枚 ４．その他 連絡するときの窓口となる申請者社員の名刺１枚 -1- 様式２ 配置技術者届出書 平成 年 月 日 社会福祉法人宮城県身体障害者福祉協会 会 長 森 正 義 殿 住 所 名 称 代表者氏名 印 下記の建設工事を請け負う場合には、入札公告に示された条件に従い、工 事現場に配置する技術者を届け出ます。 記 １ 工事名 障害者支援施設「ふぼう」新築工事 ２ 工 契約締結した日の翌日から平成２９年３月３１日まで （諸官庁検査済証取得を含む） ３ 配置技術者 氏 資 期 名 格 生年月日 年 月 日生 資格の名称（ ） 番号（ ） 資格の名称（ ） 番号（ ） 資格の名称（ ） 番号（ ） １．当該工事を受注した場合は、上記に記載している技術者を当該工事現場 に配置すること。 ２．配置予定技術者の資格者証の写しを添付すること。 ３．施工管理経歴書を添付すること。 ４．雇用関係を証明する書類を添付すること。 -2- 様式３ 委 任 状 社会福祉法人宮城県身体障害者福祉協会 会 長 森 正 義 殿 私は、 （使用印鑑 印）を代理人と定め、 下記１に掲げる工事に関して、下記２に掲げる権限を委任します。 記 １．工事名 障害者支援施設「ふぼう」新築工事 ２．委任事項 （１）入札参加資格確認申請に関する件 （２）入札、見積り及び契約締結に関する件 （３）契約代金請求及び受領に関する件 （４）復代理人の選任に関する件 （５）その他入札及び契約に関する一切の件 以上 平成 年 月 日 住 所 名 称 代表者 -3- 印 様式４ 入札参加資格確認通知書 平成２８年２月２３日 殿 社会福祉法人宮城県身体障害者福祉協会 会 長 森 正 義 印 障害者支援施設「ふぼう」新築工事に係る一般競争入札に参加する資格を 確認したので通知いたします。 入札参加資格 承 認 ・ 不承認 記 工 事 入札関係書類 提出期限 開札日 名 障害者支援施設「ふぼう」新築工事 平成２８年３月２２日 平成２８年３月２３日(水)午後２時 入札保証金 免除する -4- 様式５ 障害者支援施設「ふぼう」新築工事 設計図書等 複写申請書 平成 １．複写申請者 会社名 複写担当者氏名 ２ その他 複写担当者の名刺を頂戴いたします。 -5- 年 月 日 様式６ 工事名 会社名等 障害者支援施設「ふぼう」新築工事 会社名 職名 番 号 質 問 -6- 事 項 様式７ 障害者支援施設「ふぼう」新築工事 設計図書に対する回答書 平成 年 月 日 社会福祉法人宮城県身体障害者福祉協会 会 長 森 正 義 工 番 事 号 名 障害者支援施設「ふぼう」新築工事 回 -7- 答 事 項
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