HOO C S L L TBA O O F Y RUGB I H C U K AW A G L ル ー ク ス ー ビ グ ラ 川口 ！ ！ 2016 年度 集 募 大 徒 生 生 生・中 学 学 小 ∼ )・ 児(3歳 幼 河川敷の ！ う 対象 ぼ ！ 通じて遊 回っています を ー ビ り しくラグ 子ども達が走 楽 で な みん さんの く た で ド グラウン !! 集 募 時 随 験 体 一度お子様を連れて、運動のできる 服装でグラウンドに来てください！ 体験練習ができます！ 活動内容 練習場所 期間 2016年４月∼2017年3月 開校日 費用 行事 連絡先 リリア 川口市荒川運動公園ラグビー場 公園 毎週日曜日【AM9:30∼AM11:30】 ※学校の夏休み・冬休み・春休み期間は休校します。 新規入会 年間15,000 円 年会費12,000円＋ 内訳 ( ) LAC入会金3,000円 『埼玉県ミニラグビー交流会』、 『スポーツ少年団活動』 学期末に『お楽しみ会』、 『サマーキャンプ』 飯塚小 浮間ゴルフ クラブハウス 車両進入路 歩行者のみ コンビニ 浮間 ゴルフ場 荒川 主 旨 詳細はホームページをご覧ください 川口ラグビースクール コンビニ 川口信金 氷川神社 コンビニ [email protected] ラグビーを通して、スポーツの楽しさ、厳しさを学び、健康で、明るい、 立派な人間として育成することを目的とします。 西口 西公民館 JR京浜東北 線 練習場所 千葉外科 駅 幼児（3歳∼） ・小学生・中学生 川口 対象 セレモニー ホール 自動車 教習所 川口市荒川運動公園 ラグビー場 【徒歩】JR川口駅西口より徒歩約15分。 【 車 】浮間ゴルフ場クラブハウス裏から土手を越えて河川敷へ進入。 ※JR京浜東北線の荒川鉄橋(赤羽∼川口間)を渡る際に車窓(赤羽から 大宮方面の電車では進行方向左)からゴールポストが確認できます。 検索 http://lily-athletic-club.com/krs/ 《 指導者》日本体育協会公認スポーツ指導員、日本ラグビー協会認定育成コーチ 《主催》川口市ラグビーフットボール協会、NPO法人リリー・アスレチック・クラブ(LAC) 川口ラグビースクール 入会申込書 (兼、リリー・アスレチック・クラブ入会申込書) 《2016》 年 月 日 ※日付、生年月日は 全て西暦で記入願います。 なまえ（本人記入） ぼくは・わたしは、川口ラグビースクールに参加し 。 両親(保護者)の承認 ●川口ラグビースクールの保護者会に入会し、必要なときはその活動に参加し 。 ●スポーツ活動中における傷害等については、スポーツ安全保険以外の法律的な権利を主張しないことを承諾し 。 ●スポーツ活動中に撮影された写真や動画を、広報目的で当ホームページ・当SNSに公開されることを承諾し 。 ●リリー・アスレチック・クラブに所属し、その会員規約にも同意し 。 両親(保護者)の 署名（自筆による） 指導者登録 (要の場合、生年月日) 要・否 年 月 日 要・否 年 月 日 ※指導者登録をされますと、スポーツ安全保険に加入していただき、掛け金(年額：¥1,850 ※2014年改定 )は自己負担いただきます。 ✱ 両親(保護者)のスポーツ歴、特技など (フリガナ) 自宅から会場までの略図 ✱ 生徒氏名 ✱ 氏名 英語表記 ✱ 生年 月日 年 月 日 ✱ 学校名 ✱ 住所 ✱ 性別 男 ・ 女 ✱ 学年 〒 ✱ 電話番号 ( ) ✱ 携帯電話 番号 ( ) ✱ パソコン メール ●らくらく連絡網への登録 要 ・ 否 ✱ 携帯 メール ●らくらく連絡網への登録 要 ・ 否 主な病歴、運動に際し注意することなど ✱ リリー・アスレチック・ □ 無し 氏名 クラブ家族在籍者 □ 有り 氏名 〈アンケート〉 ■ 何でお知りになりましたか？ □ 紹介［ 紹介者 ］□ ホームページ □ ポスター □ 広報かわぐち □ CATV ⑥その他［ ］ ■ お子さんは、過去・現在問わずどこかのスポーツ団体に所属されていましたか？ □ はい［ 団体名 ］ □ いいえ 記載内容は、当ラグビースクールおよびリリー・アスレチック・クラブの活動以外の目的で使用することはありません。
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