申込書 - プロショップキヨ

プロ KIYO＆トリスタ＆モトハウス 21＆ドゥカティ岡崎鈴鹿サーキット走行会申込書
主催
プロショップ KIYO、トリックスター、モトハウス 21、ドゥカティ岡崎
開催日
2016 年 4 月 14 日（木）
参加料（保険料・昼食代込み）
D,E クラス 18,000 円
体験 A,B クラス 3,800 円
フリガナ
性別
生年月日
参加者氏名
男・女
現住所
緊急連絡先
A,B,C クラス 19,000 円
年
血液型
月
日
歳
型
〒
自宅番号
（
）
携帯番号
（
）
氏名
続柄
連絡先電話番号
使用車
車種名
色
データ
ナンバー
車体番号
A クラス
参加クラス
B クラス
C クラス
（
）
排気量
D クラス
E クラス
体験Ａクラス
ｃｃ
体験Ｂクラス
↑該当クラスに○をつけてください。（先着順ですので、グループの人数上ご希望に添えない場合がございます。）
A、B（上級（※））
C、D（中級）
E（初級）
体験 A
体験 B
サーキット走行に慣れている方で、600cc クラス以上の車輌。（A はハイスピード、B はスタンダード）
サーキット走行の経験がある方。
サーキット走行が初めての方。
フルコース走行。（服装制限なし） 400ｃｃ以上の車両（体験 B クラスも選択可能です。）
フルコース走行。（服装制限なし） 400ｃｃ未満の車両（アメリカンはこちらのクラスとなります。）
（※）国産でリミッターカットしていない車両は中級以下のクラスとなります。
＜誓約書＞
プロショップ KIYO／トリックスター／モトハウス 21／ドゥカティ岡崎御中
私は、2016 年 4 月 14 日（木）に開催されるプロショップ KIYO/トリックスター/モトハウス 21/ドゥカティ岡崎走行会に参加するに当たって主催者
並びに鈴鹿サーキットの規則を遵守することを誓約いたします。
また、本走行会参加に当たり、関連して起こった死亡・負傷・その他の事故や災害等で、私自身および同伴者及び車両の受けた障害・損害につ
いて、決して主催者および鈴鹿サーキット・係員・雇用者・その他の参加者に対して非難・責任の追及、損害賠償請求をしないことを誓約いたしま
す。なお、この事は事故が主催者・鈴鹿サーキット・係員・雇用者に起因する場合も変わりません。
また、参加費用・その他の費用はいかなる場合があっても返却請求いたしません。※雨天決行
私の過失により、施設・機材・備品等に損害を与えたときは、その損害責任を負い、その修復に要した費用を支払うことを誓約いたします。
申込日
参加者署名
年
月
日
年
月
日
印
★参加者が未成年の場合、保護者の同意が必要です。
私は、上記内容のすべてを承諾し、私自身も走行する本人と同じく、上記内容に同意することを誓約いたします。
申込日
保護者署名
印
保護者印鑑は実印を押印し、印鑑証明のコピーを添えて提出してください。
●個人情報の扱いについて
当社は、情報の重要性を認識し、その保護の徹底を図ります。情報の紛失・漏えいすることの無い様適切な管理を行い、第三者提供については、提供・開示は行
いません。取得した個人情報は、当社の事業活動としてお客様へのご案内、情報などの提供に利用させていただきます。
領収印
プロ KIYO＆トリスタ＆モトハウス 21＆ドゥカティ岡崎鈴鹿サーキットフルコース走行会
＜参加受理書＞
受付年月日
氏名
年
様
受領印
参加クラス
A クラス／B クラス／C クラス／D クラス
E クラス／体験 A クラス/体験 B クラス
お申込みありがとうございます。当日は＜参加受理書＞をご持参のうえ、ご来場ください。
月
日

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