個人データ票

個人データ票
様式３
（フリガナ）
１．氏名
（姓）
（名）
写真添付
（4cm×3cm）
裏面に名前を
記入
（ローマ字）
３．生年月日
年
月
日生
４．日本での所属大学
（英）
大学名
（英）
学部名
（英）
学科名
年
入学年月
月入学
卒業予定年月
年
月卒業予定
５．パスポート番号
発行年月日
６．現住所
年
月
日
有効期限：
年
月
日
〒
電話：
FAX：
Ｅ-ｍａｉｌ：
７．日本国内緊急連絡先
氏名：
住所：
続柄：
〒
電話：
FAX：
８．他の留学プログラムの応募状況
プログラムの名称
結果判別時期
確認事項
□ 採用された場合、本プログラムを優先する。
年
月頃
年
月頃
□ 採用された場合、本プログラムを優先する。
９．英語能力関連資格（TOEFL, IELTSなどお総合スコア及び各セクションのスコア，取得した年月も記載すること）
Listening
Reading
Writing
Speaking
取得年月日
TOEFL-iBT
TOEFL-ITP
IELTS
その他
１０．成績評価係数
※募集要項に記されている計算法式をもとに記入してください。
１１．留学希望大学
大
留学期間：
第１希望
２０
学
年
学部もしくは専攻
月～
年
月
月～
年
月
月～
年
月
履修したい分野及び科目名
留学期間：
第２希望
２０
年
履修したい分野及び科目名
留学期間：
第３希望
２０
年
履修したい分野及び科目名
※第３希望まで明記し、無い場合には「なし」と記入すること。
※「履修したい分野及び科目名」は各大学のホームページを参照の上、具体的な科目・分野名等を記入すること。
１２．海外渡航経験 ※複数ある場合直近の３階を記入して下さい。
渡航先：
渡航目的：
年
月～
年
月
渡航先：
渡航目的：
年
月～
年
月
渡航先：
渡航目的：
年
１３．その他
所属部活・サークル：
活動内容（簡潔に）：
趣味・特技：
月～
年
月

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