2015 年度中国政府奨学金（駐新潟総領事館推薦）学内申請書平成ローマ字年フリガナ年齢漢字氏名月日（満性別希望留学期間希望留学先大学日留学先の発行した入学許可証もしくは合格証明書をすでに入手している中国語の学習暦男歳）・女普通進修生・碩士研究生※ ・博士研究生※ ・高級進修生（希望する種別に○）希望する留学種別年第１希望：第２希望：第３希望： ※（碩士又は博士希望者の方のみ）海外渡航経験月生年月日（パスポートの表記）語学力年年 □ （「はい」の場合は☑）ヶ月 ※語学能力試験の結果があれば、写しを添付してください。渡航期間（渡航先国名・渡航目的（例：旅行、短期研修、留学等））年月～年月（・年月～年月（・年月～年月（・平成年月入学学籍番号所属等学部/研究科学科/専攻現住所）））年次〒自宅電話携帯電話連絡先メール（ＰＣ）メール（携帯）留学中の国内連絡先氏名続柄住所電話私は、募集要項に記載された内容を全て理解し、承諾した上で、中国政府奨学金（駐新潟確認事項総領事館推薦）へ申請します。署名（自署）上記の学生が中国政府奨学金（駐新潟総領事館推薦）へ申請することを承諾します。日付親権者等の承諾平成年親権者氏名自署または押印 1 月日 2015 年度中国政府奨学金（駐新潟総領事館推薦）学内申請書 ■ 平成 27 年 3 月 9 日～3 月 20 日のスケジュール面接の日程調整に使用しますので、予定がある時間帯にそれぞれ「×」と書き込んでください。月火水木金１限 8:30-10:00 ２限 10:20-11:45 昼休み 11:45-12:55 ３限 12:55-14:25 ４限 14:40-16:10 ５限 16:30-18:00 スケジュールについて連絡事項がある場合は、以下のスペースに記入してください。 ■ 申請書類チェック欄 □ □ □ □ □ □ □ 2015 年度中国政府奨学金（駐新潟総領事館推薦）学内申請書（本様式）教員 2 名からの推薦書（中国文（英文）及び和文各１部）（様式任意）（A4 縦）直近の成績証明書 1 通在学証明書 1 通留学中の学習・研究計画書（中国文（英文）及び和文各１部）（様式任意）（A4 縦）中国語能力試験（HSK、中国語検定等）の証明書の写し※用意できる場合のみ留学を希望する大学の発行した「受入れ承諾書」または「合格通知書」※用意できる場合のみ 2