第１号様式(第３条関係） 平成 年 月 日 あいキッズ利用登録申込書兼利用申請書（きらきらタイム用） （宛先）板橋区教育委員会 〒 住 所 ○○区 ○○○○町 ○○丁目 ○○番 ○号 ○○マンション○○号室 （フリガナ） イタバシ リンコ 利用者 板 橋 凛 子 （フリガナ） イタバシ ダイスケ 保護者 板 橋 大 輔 記入例 電 話 ○○ （○○○○) ○○○○ あいキッズを利用したいので、下記のとおり利用登録・利用申請します。 フリガナ 利用者 の氏名 イタバシ リンコ 性別 板 橋 凛 子 身体障害者手帳・愛の手帳の有無 男 女 アレルギーの有無 平成 ○○年 ○○月 ○○日生 家庭からあいキッズまでの時間 有 ・ 無 有 ・ 無 約 ○ 分 ○○ 小学校 ○ 年 （1年生のみ） 現在通園している ○○保育園 □ 特別支援学級の場合チェックを 幼稚園又は保育園名 利用者の様子（健康状態、生活に不安があること、発達状態、疾病、障がいなどについて詳しく記入してください。） ４月１日からの 小学校・新学年 人見知りがあります。 多動傾向があります。 卵アレルギーがあります。 氏 名（フリガナ） 続柄 同居 就労 連絡先電話番号 携帯電話： ○○○ （○○○○） ○○○○ 母 ○ ○ 勤務先： △△ストア ××支店 ○○ （○○○○） ○○○○ 携帯電話： ○○○ （○○○○） ○○○○ 父 ○ ○ 勤務先： □□商事 ××課 ○○ （○○○○） ○○○○ 携帯電話： ○○○ （○○○○） ○○○○ 祖母 × × イタバシ アイコ 板 橋 愛 子 緊 急 連 絡 先 イタバシ ダイスケ 板 橋 大 輔 イタバシ イクコ 板 橋 育 子 イタバシ キョウスケ 板 橋 教 介 祖父 × ○ 勤務先： ○○ （○○○○） ○○○○ 携帯電話： ○○○ （○○○○） ○○○○ 勤務先は自宅に書きかえて ○△ストア ○△支店 いただいてもかまいません。 勤務先： ○○ （○○○○） ○○○○ （さんさんタイムのみ利用の方） 就労等に伴う １、２年生の出欠及び時間管理（希望する方はチェックを） □ 記載不要 さんさんタイムの出欠及び時間管理を希望する （※きらきらタイムと同様に、就労証明書など証明書類の添付が必要です。） （きらきらタイム申請について） 利用区分（希望する時間帯にチェックを） 希望する区分にチェックを入れてください。Ａ又はＢを希 望する方は、どちらかひとつにチェックしてください。 土曜日利用希望の方は、Ｓにチェックを入れてください。 【C】 ８：００～８：３０ （学校休業日のみ） 【無料】 □ 【A】 １７：００～１８：００ 【月額 ２，７００円】 □ □ 【B】 １７：００～１９：００ 【月額 ３，９００円】 □【D】 １６：３０～１７：００ （１０月～翌年２月のみ） 【無料】 □ 【Ｓ】 土曜日利用 （８：００～１８：００） 【１回 ７００円】 Ａ又はＢにチェックの方は 利用期間 平成 年 月 日 から平成 年 月 日 まで Ｄにもチェックしてください。 利用を希望する理由 （該当する理由に○印をつけてください。両親で理由が異なる場合には、複数可） １ 就労 ２ 看護・介護 ３ 就学又は技術習得 ４ その他（ ） ※ 緊急時の帰宅方法について 下校方法が通常と異なる場合、就労証明書など証明書類をご提出いただいたご家庭の児童は学校からあいキッズへ下校します。 その後保護者の方のお迎えが必要となります。（緊急連絡先に氏名のある方がお迎えに来ることも可能です。） その他の児童は学校からの集団下校となります。 ※ 申請書提出後、申請書の内容に変更がある場合には、直ちに連絡してください。 ※ 申請いただいた内容は学校と情報共有をさせていただきます。 ※ 必要があるときは、生活の様子を、現在の通園・通学施設に伺わせていただきます。 （裏） （地図） １ 自宅、学校、あいキッズが含まれる略図及び経路を、別紙の記入例を参考に記載してください。 （きらきらタイムの利用を希望する方、さんさんタイムの出欠及び時間管理を希望する方は記入してください。） あいキッズ名 利用者氏名 ○○小あいキッズ 板 橋 凛 子 □ □ 街 道 花屋 学校 あいキッズ ・経路図は、印刷した地図等 を貼っていただいても構いま せん。 ・経路については、赤いペン などでなぞって、わかるように 自宅 ２ 保護者の勤務先から自宅までの経路及び所要時間を、別紙の記入例を参考に記入してください。 保護者氏名 板橋 愛子 徒歩 ＪＲ 東武 徒歩 徒歩 勤務先 → 新宿駅 → 池袋 → ○○駅 → ○○保育園 → 自宅 10分 15分 15分 10分 15分 10分 合計概算時間 １時間 １５分 下記の事項にご注意ください。 ① 最短の通勤方法で記載してください。 ② 平成２８年４月以降の状況で記入してください。 ③ 鉄道等の乗り換え時間を含めて時間を記入してください。 保護者氏名 ④ 兄弟姉妹で保育園の送り迎えがあれば記入してください。 ④ ただし、滞在時間は１５分を限度とします。 ⑤ お買い物等の時間は認められません。 ⑥ 毎日勤務先が異なる場合は、最短の時間と最長の時間を両方ご記入ください。 合計概算時間 時間 分 ※ この経路及び所要時間について確認させていただく場合があります。 ※ 下記の欄には記入しないでください。 受付年月日 年 月 日 添付書類 指 数 利用指数 計（ ） 指数採用 就労証明書（ 通） 父・母 （ ） 区 受付者 主管課 受付 あいキッズ受付者 申立書（ 通） その他（ 通 ） 入 力 こどもコード 月 日 利用開始予定日 月 日
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