参加申込先：紋別市教育委員会生涯学習課スポーツ振興係住所：紋別

高栄警備保障空手道部　植草　歩選手　空手教室　参加申込書
＊参加申込受付期間平成２８年２月２６日（金）　１７：３０まで
＊下記の項目について、ご記入ください。
フリガナ
氏　名
性　別
生年月日
年　齢
男性
女性
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ　年　月　日　生
歳
住　所
連絡先（電話番号）
高栄警備保障空手道部　植草　歩選手　空手教室　参加申込書
日　時：平成２８年２月２７日（土）　９時３０分～１１時００分
場　所：紋別市スポーツセンター
参加費：無料【行事（レクリェーション）普通損害保険については、主催者が負担いたします】
持ち物：動きやすい服装
対　象：どなたでもご参加いただけます。
主　催：北海道オホーツク総合振興局・北海道上川総合振興局
参加申込先：紋別市教育委員会　生涯学習課　スポーツ振興係
住　所：紋別市潮見町１丁目４番３号　紋別市民会館内
ＦＡＸ：０１５８－２３－５６０３
電話：０１５８－２４－２４１６
＊ＦＡＸはこのまま送信してください。

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