申込書（PDF：163KB）

平成 27 年度守山市職員採用試験申込書
（※
受験地
守山市
※ 受験番号
記入心得をよく読んで記入してください。
）
（ふりがな）
１
平成 27 年度守山市職員採用試験
氏
２
名
生年月日
昭和・平成
５
３
年
月
性別
受験地
守山市
※受験番号
受験票
１
試験の区分
一般職任期付職員（調理師）
日生
現住所
（ふりがな）
４
試
験
の
区
分
一般職任期付
職員（調理師）
（
６
方）
（電話
－
－
（携帯
－
－
通知の際の連絡先（現住所と異なる場合のみ記入）
（
学校名
方）
（電話
学部科名
－
所在地
現在（最終）
７
学
歴
－
－
）郵便番号
２
－
卒業・卒業見込・
中退等の別
在学期間
月～
年
月
その前
８
）郵便番号
）
年
(
学年)卒・
卒見・修了・中退
年
(
学年)卒・
卒見・修了・中退
月～
年
月
切
り
離
し
て
は
い
け
ま
せ
ん
氏
名
※受付印
（写真欄）
写真は申込みの際に貼ってはいけま
せん。
１
２
申込みをすませて、受験票を受領して
からこの欄に写真を貼ってください。
（サイズ４×５cm）
３
写真は最近６か月以内に撮影の脱帽、
正面向き上半身のもので、ノリを全面に
つけて貼ってください。
４
試験日当日はこの欄に写真が貼って
いない場合または不鮮明その他受験写
真として適当でない場合は、受験できな
くなることがあります。
５
検定・資格・免許（検定・資格・免許欄は、その名称、証書番号、取得年月日および機関名を記入してください。）
写真撮影年月は必ず記入しておいてください。
平成
年
月撮影
※試験日時
私は、守山市職員採用試験を受験したいので、上記のとおり申し込みます。
(1)
(2)
(3)
(4)
係
員
印
成年被後見人または被保佐人（準禁治産者を含む。）
禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまでまたその執行を受けることがなくなるまでの者
守山市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者
日本国憲法またはその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、またはこれに
加入した者
平成
年
月
日
氏名
※
※試験会場
13 時
守山市役所
（受験心得）
１当日は、必ず所定の時刻までにおいでください。遅刻者は、特別の
理由のある者のほかは受験できません。
２当日は、この受験票、普通の筆記具のほか、ＨＢの鉛筆、消しゴム、
を持参してください。
３本票に受付印のない場合は、受験できませんから確かめてください。
印
き
１
２
３
４
５
平成 28 年３月 12 日(土) 着席
※受付印
なお、私は、次のいずれにも該当しておりません。また、この申込書の記載事項に相違はありません。
り
と
り
線
記入心得
記入事項に不正があると、守山市職員として任用される資格を失うことがあります。
申込書および受験票の太枠内の全ての欄に記入してください。記入に当たっては青インクまたは黒インクを使用してください。
郵便で申込みの場合は、申込書とエントリーシート、返信用封筒（切手貼付、宛名記入済のもの）を必ず同封して郵送してください。返信用封筒のない場合や切手貼付のない場合は郵送しません。
学歴欄は、最終学校とその前とを記入してください。
検定・資格・免許欄は、その名称、証書番号、取得年月日および機関名を記入してください。（自動車等運転免許の記載については、種類、取得年月日のみ記入してください。
）

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