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米日カウンシル
渡邉利三寄付奨学金
2016-2017 年申請書
奨学金について
渡邉利三寄付奨学金は、1 学期間または 1 年間の、米国または日本への留学を希望する大学生に給付
される財政援助です。渡邉利三財団の渡邉利三会長が米日カウンシルに寄贈した 1,000 万ドルの寛大
な寄付金を資金源とし、財政援助がなければ留学ができない学生に奨学金を給付いたします。
本奨学金では、申請者が選択した交換留学プログラムの参加費用を最大全額給付します。給付額は、
申請者の経済状況および他の資格に基づいて決定されます。
初年度である 2016-17 年のプログラムでは、米国留学を希望する日本人の大学生が奨学金の給付対象
者となります。
申し込み期限:2016 年 4 月 1 日
受給要件
以下の受給要件を満たす日本人の大学学部生に奨学金が給付されます。
1. 財政援助の必要性を証明できる。
2. 日本の短大／大学（在籍校）にて優秀な成績を収めている。
3. 米国のカレッジ／大学（留学先大学）において、単位取得可能な交換留学の申請を行った／合格
通知を受けた／申請を行なう予定である。
4. 母子／父子家庭の学生または両親と死別した学生（優遇）。
申請書類
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申請フォーム
パーソナルステートメント（志望動機書）
履歴書
推薦状 –申請者の素質を証明できる方による推薦
留学課担当者による証明書
学資金援助課担当者による証明書
ワシントン DC 本部 ● 1819 L Street, NW, Suite 800 ● Washington, DC 20036 ● 電話番号: (202) 223-6840
東京事務所 ●〒102-0094 東京都千代田区紀尾井町 4-1● 電話番号: (03) 4510-3402
ウェブサイト: www.usjapancouncil.org
●
E メール: [email protected]
2016-2017 年米日カウンシル
渡邉利三寄付奨学金申請フォーム
APPLICANT INFORMATION（申請者の詳細）
Name
（名前）
※English は
パスポートと
同じ綴り
Last Name（姓）
Month
（月）
Date of Birth
（生年月日）
Day
（日）
Gender （性別）
First Name（名）
Year
（西暦）
□ Male (男)
□ Female（女）
Citizenship
（国籍）
Primary
Phone
Current
Address
（電話番号）
Mobile
Phone
（現住所）
（携帯電話番号）
Valid Until
（有効期限）
(MM/DD/YYYY)
（年月日）
PC Email
(please print clearly)
（読みやすくご記入ください）
Mobile Email
（PC アドレス）
（携帯アドレス）
Permanent
Address
（本籍地）
Which of the
following should
we use for
scholarship
correspondence?
（奨学金関連の
連絡は、どちら
を使用した方が
良いですか？）
ACADEMIC BACKGROUND（学歴）
(please print clearly)（読みやすくご
記入ください）
Please check one:
どちらかに✔をしてください:
□
□
Current Address
（現住所）
Permanent Address
（本籍地）
□ 4 year college/university
School
Home University
Type
(在籍大学名）
（教育機関の
種類）
（4 年制大学）
□ 2 year college/university
（2 年制短大）
□ specialized/training school
（専門訓練学校）
Class Year
（留学開始時点の学年）
School/Faculty/
Department
（学部）
□ Sophomore （2 年生） □ Junior （3 年生） □ Senior （4 年生）
□ Graduate Student （大学院生）
Major
（学科）
Home University GPA
Graduation Date
（在籍大学評定平均）※
（卒業予定日）
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STUDY ABROAD (EXCHANGE PROGRAM) INFORMATION （留学に関する情報）
Host university
（留学先大学名）
School Type
（教育機関の種類）
□ 4 year institution （4 年制の教育機関）
□ Community college （コミュニティカレッジ）
□ English language school （英語学校）
□ Specialized/training school （専門訓練学校）
Department
Major
（学部）
（学科・専攻）
□ I have been accepted to and confirmed my attendance to a U.S.
college/university for study abroad.
米国のカレッジ／大学から留学の合格通知を受けており、すでに受講表明を行った。
School name/教育機関名:
□ I have been accepted to a U.S. university for study abroad, but have
Application Status
（申請状況）
（留学先大学への申請
状況について当てはま
るものに✔をしてくだ
さい。）
not yet finalized my attendance.
米国の大学から留学の合格通知を受けたが、まだ受講表明を行っていない。
School name/教育機関名:
□ I have applied to a U.S. colleges/university for study abroad and am
waiting for an admission decision
米国のカレッジ／大学の留学に申請しており、現在結果待ちである。
※「その他」を選んだ
場合は、必ず具体的に
記入すること。
Expected notification date 合否通知の予定日:
□ I will apply to a U.S. college/university for study abroad
米国のカレッジ／大学の留学に申請する予定である。
School name/教育機関名:
□ Other (その他):
Please explain (具体的に):
Program Entry Date
（留学の開始時期）
Month
（月）
Year
（西暦）
Program End Date
（留学の終了時期）
Month
（月）
Year
（西暦）
SELECTION CRITERIA （申請要件）
Please check all that
apply
（当てはまるものすべ
てに
✔をしてください）
□ I was raised by a single parent. （母子／父子家庭で育った）
□ I am an orphan （孤児である）
□ I am an alum of a TOMODACHI program. （TOMODACHI プログラムに参加した）
□ I am from Tohoku (Miyagi, Fukushima, Iwate prefectures)
（東北地方（宮城県、福島県、岩手県）の出身である）
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2016-2017 年米日カウンシル
渡邉利三寄付奨学金申請フォーム
FINANCIAL INFORMATION （経済状況）
Without this scholarship, I would not be able
to study abroad in the United States.
□ True （はい）
□ False （いいえ）
（この奨学金がなければ米国に留学できない）
I can provide certification from the university
of the costs for the study abroad and my
demonstrated need as described below.
□ Yes （はい）
□ No （いいえ）
（下記に示す留学費用および必要となる援助額の
証明書を大学から提出できる）
Estimated cost of your study abroad
（留学費用の推定額）
(We are looking for a realistic estimate of your
resources to fund study abroad in the United States.
Receiving other scholarships and using personal or
family savings or other funds for study does NOT
hurt your chances of receiving the scholarship.)
（米国留学に対する現実的な自己資金を提示してく
ださい。他の奨学金、自分の貯金、家族の援助金、
他の留学資金が奨学金の受給選考に
不利になることはありません）
Have you applied for other
financial support for study
abroad?
（留学に向けて他の財政援助に申
請しましたか？）
□
Tuition （学費）
$
Room and Board （滞在費）
$
Books/Materials （書籍／教材費）
$
Transportation （交通費）
$
Miscellaneous （雑費）
$
TOTAL ESTIMATED COST
（合計費用の推定額）
Yes （はい）
□ No （いいえ）
If you answered yes to the above, please list the funder and the amount of the
award.（「はい」と答えた方は、財政援助の給付機関名及び給付額を記入
してください。）
□
Yes （はい）
□ No （いいえ）
Have you received other financial
support for study abroad?
（留学に向けて他の財政援助を受
けましたか？）
If you answered yes to the above, please list the funder and the amount of the
award.（「はい」と答えた方は、財政援助の給付機関名及び給付額を記入
してください。）
Estimated amount of Scholarship
Support Needed
（必要となる奨学援助の推定額）
Estimated Cost of Study Abroad
$
（留学費用の推定額）
Estimated personal/other contributions
$
（自己負担額／その他資金の推定額）
TOTAL AMOUNT OF SUPPORT NEEDED
$
（必要となる援助額の合計）
TOTAL AMOUNT REQUESTED FOR WATANABE SCHOLARSHIP
（渡邊奨学金に要請する援助額の合計）
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2016-2017 年米日カウンシル
渡邉利三寄付奨学金申請フォーム
パーソナルステートメント（志願動機）
課題: 「なぜ渡邊奨学金を受給する必要があるのか」を説明する志願動機を、以下のトピックから一つ選
び、500 ワード以内の英語のエッセイを作成してください。エッセイにはいずれかのトピックに記載され
る全項目を含む必要があります。
• トピック #1: 留学の動機や目標、または留学に期待することは何ですか。米国に留学したい理由、指
定した留学先大学および留学期間を選択した理由は何ですか。留学を通じて得たいこと、この留学
体験がもたらす影響は何ですか。留学があなたの学業および職業上の目標や個人的な目標に与える
影響は何ですか。
• トピック #2: 米国の学生生活であなたが直面するであろう課題を二つ想定してください。こうした課
題に対処する上で役立つと思われるあなたの特性や経験は何ですか。その裏付けとして、リーダー
シップを発揮した経験、または障害を克服した経験について記載してください。これらの問題にど
のように対応しましたか。また、その経験が留学に与える影響は何だと思いますか。
様式: 用紙サイズは A4、シングルスペース、フォントは Times New Roman－12pt、余白は 25.4mm
推薦状
推薦状は、アカデミック・アドバイザー、現在または過去の指導教授、仕事またはボランティアを通して
申請者を知る立場にある方に依頼してください。推薦者は、留学で成功するための申請者の素質を証明
し、1 学期間または 1 年間の米国留学に対する申請者の意欲について説明する必要があります。申請者の
親族は推薦状を作成することはできません。推薦状は英語でなければなりません。
下記に推薦者の連絡先等を記入してください。推薦状は、期限日（4 月 1 日）までに直
接 [email protected]にメールで提出するよう、推薦者に依頼してください。
推薦者の氏名
組織・役職
E メールアドレス
電話番号
申請者との関係
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追加情報
下記の補足書類をスキャンして [email protected]までメール送信してください。申請書
類が全て受領されると確認メールが申請者に送付されます。全ての必要書類が期限内に受領されるまで申請
手続きは完了しません。提出期限を過ぎた書類、または記入漏れのある書類は受付けできません。
□
履歴書（英語で記入）
□
正式な成績証明書
□
□
留学課担当者による証明書 – 留学課担当者には、申請者の単位取得可能な留学及び同プログラムの内
容の確認を依頼します。この証明書には、留学課担当者の氏名および連絡先を記載しなければなり
ません。
学資金援助課担当者による証明書 – 学資金援助課担当者には、申請者が財政援助（学生ローンを除
く）を現在受給しているかの有無、受給している場合は留学に充当可能な金額についての確認を依
頼します。この証明書には、学資金援助課担当者の氏名および連絡先を記載しなければなりませ
ん。
署名
私は、この申請フォームの記載内容が、私の知識の及ぶ限り、すべて正確かつ完全であることを保証い
たします。上記の情報が不正確であることが判明した際には、渡邊奨学金の受給資格を喪失することを
承諾いたします。
署名
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