様式第１号 奨 学 資 金 氏 請 生年月日 名 書 平成 年 月 日 男・女 ふりがな 申 申 〒 現住所 請 電話番号（ ） ― 本籍地 在学校 学 年 立 大学 学部 学校 学科 年 者 左の申請期間 受けようとする 奨学金の月額 続 柄 円 平成２８年４月 から 平成 氏 名 年 齢 職業及び勤務先、学校学年 年 月 前々年の収入 生計を一にする家族の状況 （税込み） 申請人 経 歴 平成 年 小学卒業 、平成 年 中学卒業 、平成 申請理由（ 奨学金貸与を希望する事情を詳しく記入してください ） ・現在の状況（家庭状況、経済状態等） （裏面へ続く） 年 高等学校卒業 ・各種活動（クラブ、生徒会、ボランティア等） ・将来めざしていること。 帯広市奨学生として採用のうえ奨学資金の貸与を受けたく、関係書類を添えて申請いたし ます。 なお連帯保証人は、申請人が奨学生として採用されたときは貸与を受けた奨学金の返還等、 申請人が遵守すべき事項について連帯して責任を負います。 平成２８年 ４月 日 帯広市教育委員会 様 申請人 氏 名 印 連帯保証人（保護者） 氏 名 印（続柄 ） 印（続柄 ） 現住所 職 業（勤務先） 電話番号（ 自宅 ） 〃 連帯保証人 氏 （勤務先） 名 現住所 職業（勤務先） 電話番号（ 自宅 ） 〃 （勤務先）
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