【 診 療 予 約 申 込 書 】 （シャントトラブル用） 広島鉄道病院 地域医療連携室 宛 平成 年 月 日 【依頼医療機関】 所在地 FAX （０８２）２６２-１２５３ ※ＴＥＬ兼用 名 称 ●診療予約申込時間 平日（月∼金）午前8時40分∼午後5時00分 上記時間外にお申込をされた場合は、連絡が翌日以降になる場合 がございますので、あらかじめご了承ください。 医師氏名 ＴＥＬ ＦＡＸ フリガナ 診察券番号 患者氏名 （ 男・女 ） 患 者 様 情 報 欄 生年月日 〒 紹介目的 シャント − 住 所 電 話 番 号① 日中連絡のつく電話番号 （ ） − （携帯電話、職場、ご家族等） 電 話 番 号② 保 険 証 ※保険証のコピーを 併せて送信される場 合は、保険証欄のご 記入は不要です。 診療科 （明・大・昭・平） 年 月 日（ 才） 自宅･携帯電話･職場・その他 （ ） − 保険者番号 記号 番号 公費番号 1 受給者番号 公費番号 2 受給者番号 本人 ・ 家族 負担割合［老人］ （ 割） 人工透析センター・外科 □ シャントPTA 右 ・ 左 医師名 越智 誠 前回 □なし □ シャント診察 □あり( 年 月 日) □ 自己血管 □ グラフト □ 月・水・金 貴院 透析日 □ 火・木・土 □ 午前 □ 午後 □ 夜間 □ その他 □ 超緊急 ＊越智まで連絡下さい 緊急度 □ 今週中 □ 来週までには □ １ヶ月以内 希望日 □ なし □ あり ① 月 日 ② 月 日 コメント（必要時ご記入ください） 備考 ※この用紙は診療情報提供書にはなりませんので、患者様には別途、診療情報提供書をお渡しください。 診療予約申込書 シャントトラブル用(H27年10月）
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