診療予約申込書 年 月 日 医療法人JR広島病院 地域医療連携室 宛 紹介元医療機関 名称及び所在地: FAX 082-262-1253 TEL 082-262-1581 医師名: 診療予約申込時間 平日(祝日除く)8:40~17:00 TEL番号: 上記時間外にお申込をされた場合は、連絡が翌日以降に なる場合がございますので、あらかじめご了承ください。 当院受診歴 有 ・ 無 FAX番号: 受診歴のある方は 診察券番号をご記入ください→ フリガナ 当院診察券番号 ( 男 ・ 女 ) 氏 名 旧姓( ) 明治 生 年 月 日 年 月 日 大正 昭和 平成 ( 才) 〒( - ) 現住所 患 者 情 報 9:00~17:00までの間に連絡のとれる番号の記入をお願いします 電話番号 ① 自宅 ・ 職場 ・ 携帯等 ( ) - ② 自宅 ・ 職場 ・ 携帯等 ( ) - 保険者番号 ( )上記患者・家族へ 連絡方法 記号 ・ 番号 ( )紹介元医療機関へ □ 本人 □ 家族 第1希望 月 日 ( ) 公費負担番号 第2希望 月 日 ( ) 公費受給者番号 □ 1割 □ 2割 □ 3割 受診希望日 ●緊急時・即日入院必要時等の場合は、前もって当該診療科の医師にご連絡頂きますようお願い致します。 希望診療科に ○をして下さい 循 環 器 内 科 消 化 器 内 科 緩 和 ケ ア 科 神 経 内 科 小 児 科 皮 膚 科 外 ・ ・ 温甲 科熱状 療腺 法外 来 透 析慢 性 外腎 科臓 ( 呼 吸 器 内 科 病 整 形 外 科 リ ハ ビ リ 科 産 婦 人 科 耳 鼻 咽 喉 科 眼 科 泌 尿 器 科 ) 当院医師名 当日入院希望 ( ) 医師 ・ 指定なし 担当医連絡 済 ・ 未 有 ・ 無 備考 持参物 来院方法 CDR X-P その他( ) 独歩 杖歩行 車イス ストレッチャー 救急車 その他( ) ●紹介患者さまが、来院されるまでにカルテの作成を済ませますので、お手数ですが上記に必要事項を ご記入のうえ、診療情報提供書と併せてご送信ください。 2016.11.改訂
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