診療予約申込書
年　月　日
医療法人ＪＲ広島病院　地域医療連携室　宛
紹介元医療機関
名称及び所在地：
FAX　082-262-1253
TEL　082-262-1581
医師名：
診療予約申込時間 平日（祝日除く）8：40～17：00
TEL番号：
上記時間外にお申込をされた場合は、連絡が翌日以降に
なる場合がございますので、あらかじめご了承ください。
当院受診歴
有　・　無
FAX番号：
受診歴のある方は
診察券番号をご記入ください→
フリガナ
当院診察券番号
（　男　・　女　）
氏　名
旧姓（　）
明治
生
年
月
日
年　月　日
大正
昭和
平成
(
才）
〒（　－　）
現住所
患
者
情
報
9：00～17：00までの間に連絡のとれる番号の記入をお願いします
電話番号
①　自宅　・　職場　・　携帯等　（　）　－　②　自宅　・　職場　・　携帯等　（　）　－　保険者番号
（　）上記患者・家族へ
連絡方法
記号 ・ 番号
（　）紹介元医療機関へ
□ 本人　□ 家族
第１希望　月　日　（　）
公費負担番号
第２希望　月　日　（　）
公費受給者番号
□ １割　□ ２割　□ ３割
受診希望日
●緊急時・即日入院必要時等の場合は、前もって当該診療科の医師にご連絡頂きますようお願い致します。
希望診療科に
○をして下さい
循
環
器
内
科
消
化
器
内
科
緩
和
ケ
ア
科
神
経
内
科
小
児
科
皮
膚
科
外 ・ ・
温甲
科熱状
療腺
法外
来
透
析慢
性
外腎
科臓
(
呼
吸
器
内
科
病
整
形
外
科
リ
ハ
ビ
リ
科
産
婦
人
科
耳
鼻
咽
喉
科
眼
科
泌
尿
器
科
）
当院医師名
当日入院希望
(
)　医師　・　指定なし
担当医連絡
済　・　未
有　・　無
備考
持参物
来院方法
CDR　X-P　その他（　）
独歩　杖歩行　車イス　ストレッチャー　救急車　その他（　）
●紹介患者さまが、来院されるまでにカルテの作成を済ませますので、お手数ですが上記に必要事項を
ご記入のうえ、診療情報提供書と併せてご送信ください。
2016.11.改訂

診療予約申込書（ｼｬﾝﾄﾄﾗﾌﾞﾙ用）

（診療情報提供書）[PDF:102KB]