平成 年度募金（ 項 目 施 施 設 設 年度事業）共同募金助成金車両希望申込調書 内 容 利 名 用 人 員 □入 所 名 □通 自動車を運転する職員数 迎 要 の エ 望 リ 車 種 要 選 望 類 車 ・ 両 □ 両 規 名（うち車椅子の方 格 望 車 両 定 理 名） ア 要 望 車 両 の 用 途 要 名 名 送 迎 を 要 す る 者 送 所 新規 □ □ 送迎用 □その他（ 増車 □ □ 更新 製品の運搬 ） の 等 の 由 車名・車種 現 有 車 両 の 状 況 等 初 年 度 登録年月 総排 気量 この内、更新車両の 場合は（更） 、リフト付 の場合は（リ） 、スロー プ付の場合は（ス）を 車名、車種等の欄の頭 に記入願います。 なお、台数が多い場 合は、別紙でお願いし ます。 ※更新車両の場合は、車検証の写しを添付願います。 乗車 定員 走行距離
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