様式3 健康診断書

様式３
健康
氏
診
断書
名
施行
平成
結
定
期
核
年
関
生活規正の面
月
健康診断記入者の
氏
名
日
係
㊞
結核以外の疾病関係
医療の面
１．療養のため必要な期間、学校において学習しな
健
いよう指導した。
A. 要休業
康
１
要医療
２
要観察
３
健
B. 要軽業
診
２．学習、運動、作業の軽減、停止等を行なった。
３．修学旅行、対外運動競技等への参加を制限し
た。
C. 要注意
断
D. 健
康
４．健
康（上記の措置を要しなかった者）
康
X 線検査
既往症
病名
健
康
発病
全快
最終「ツ」反応 ※（＋・±・－）
最終 BCG 接種
「ツ」陽性転化
平成
平成
平成
平成
平成
診
断
(透)(間)(直)
月
月
月
月
月
所見
検査の時
その他の疾病
判
定
※
年
年
年
年
年
就学
平成
※(可) (注意) (不可)
年
月
医師氏名
日
㊞
在学生の場合、定期健康診断で異常を認められなかった者は、健康診断をあらためて受
診する必要はないこと。
（学校所定の様式で可）
※ 浪人生は、健康診断欄に医師の診断を受けること。

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