(様式Ｆ）
（様式Ｆ）
東海大学海外派遣留学 健康診断書
氏 名
性
男・女
住 所
生年月日 19 年 月 日
TEL
【既往症】
年齢 病名 年齢 病名
（ ）才 （ ）， （ ）才 （ ）
（ ）才 （ ）， （ ）才 （ ）
【検 査 結 果】
身 長
視 力
㎝
体 重
㎏
血 圧
／ ㎜Hg
右： ・ （ ： ） 左： ・ （ ： ）
胸部レントゲン
蛋白（ ）
尿 検 査
日付 糖
（ ）
潜血（ ）
番号 言語障害
所見 異常なし
（ ）
要観察
（ ）
要治療（ ）
運動障害
その他の診断事項
医療機関名 住 所 医 師 名 ㊞
発行年月日 ※所属校舎の健康推進室等で発行されない場合は、この用紙を持って、外部医療機関にて受診して下さい。
※所属校舎の保健管理センター等で発行されない場合は、この用紙を持って、外部医療機関にて
受診すること。
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