通学証明書

通　学　証　明　書　（控）
氏名・年齢及び性別
（　才）
通学者の居住地
学年・身分証明書番号
通学区間
通学定期乗車券の有効期限
男
女
第　１　学年　第　号
駅　⇔　駅
（　１　・　３　･　６　ヶ月　）
No.　平成　年　月　日発行
契
印
No.　通　学　証　明　書
学校種別
高等学校
区分
氏名・年齢及び性別
（　才）
通学者の居住地
学年・身分証明書番号
通学区間
通学定期乗車券の有効期間
通学定期乗車券の使用開始日
※通学証明書の有効期限
証
明
1
2
3
4
高等教育課程
男
女
第　１　学年　第　号
駅　⇔　駅
（　１　・　３　･　６　ヶ月　）
平成２８年４月３０日
平成２８年４月３０日まで
平成２８年４月１日発行
学校所在地
学校名
学校代表者氏名
東京都文京区白山二丁目36番5号
代表者
東洋大学京北高等学校
職　印
校長
石坂　康倫
この証明書の有効期間は、発行日から1ヶ月間です。
この証明書のうち、※印の欄以外の記入事項は通学者が記入（性別及び通学定期乗車券
の有効期間は該当のものを〇で囲む）してください。
この証明書のうち、※印の欄は、発行者が記入してください。
この証明書に記入した事項を訂正した場合は、※印欄以外の記入事項については通学
者の認印、その他の記入事項については、代表者の職印のないものは使用できません。
下欄には、記入しないでください。
年　月　日まで
(発行駅）
（基本情報）
（乗車券番号）
（発売運賃）
（発行年月日）
（差額運賃）
証明書に記入された個人情報は、申し込み内容並びに割引定期券の購入に必要な資格や条
件の確認に使用します。

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