競争入札参加申請書（自動販売機設置場所貸付け） 平成 北広島市長 上 野 正 三 年 月 日 様 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 平成 28 年 2 月 12 日付けで入札告示のあった自動販売機設置場所貸付けに係る競争 入札に参加したいので、次の書類を添えて申請します。 なお、私は当該入札告示に記載された内容を全て承知の上、次のことを誓約します。 (1) 平成 25 年度及び平成 26 年度において、北広島市内において入札物件と同じ 販売品目の自動販売機の設置及び運営の実績を有していること。 (2) 本申請書及び本申請書に必要な書類が全て事実と相違ないこと。 入札参加物件 物件番号 ※ 入札参加物件に○を記入 １ ２ ３ ４ してください。 書 類 名 商業登記簿謄本又は履歴事項全部証明書（法人） 住民票の写し又は登録原票記載事項証明書（個人） 納税証明書（北広島市税を滞納していないことの証明書） 直近の貸借対照表及び損益計算書（法人） 直近の所得税確定申告書の写し（個人） 入札者参加資格要件 4(6）に係る許認可等を証明する書面の写し 委任状（入札及び契約に関し支店長等に権限を委任する場合） 使用印届（入札及び契約に関し実印を使用しない場合） 該当の有無 記載例：チェック用 競争入札参加申請書（自動販売機設置場所貸付け） 平成○○年○○月○○日 北広島市長 上 野 正 三 様 所在地 北広島市Ａ町○丁目○番地 商号又は名称 株式会社 代表者職氏名 代表取締役 ○○飲料 北広 太郎 実印 平成 28 年 2 月 12 日付けで入札告示のあった自動販売機設置場所貸付けに係る競争 入札に参加したいので、次の書類を添えて申請します。 なお、私は当該入札告示に記載された内容を全て承知の上、次のことを誓約します。 (1) 平成 25 年度及び平成 26 年度において、北広島市内において入札物件と同じ 販売品目の自動販売機の設置及び運営の実績を有していること。 (2) 本申請書及び本申請書に必要な書類が全て事実と相違ないこと。 入札参加物件 物件番号 ※ 入札参加物件に○を記入 してください。 書 １ ２ ３ ４ ○ ○ ○ ○ 類 名 商業登記簿謄本又は履歴事項全部証明書（法人） 該当の有無 ○ 住民票の写し又は登録原票記載事項証明書（個人） 納税証明書（北広島市税を滞納していないことの証明書） ○ 直近の貸借対照表及び損益計算書（法人） ○ 直近の所得税確定申告書の写し（個人） 入札者参加資格要件 4(6）に係る許認可等を証明する書面の写し ○ 委任状（入札及び契約に関し支店長等に権限を委任する場合） ○ 使用印届（入札及び契約に関し実印を使用しない場合） ○
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