月 極 駐 車 場 申 込 書 平成 申 請 者 郵便番号 住 所 氏 名 年 月 － ㊞ Ｔ Ｅ Ｌ （ ） １．利用したい駐車場の希望順位 第 １ 希 望 第 ２ 希 望 ①上菅谷駅北有料駐車場 ２．使用期間 平 成 年 ②上菅谷駅東有料駐車場 月 日 から 平 成 ③瓜連駅南有料駐車場 年 ３．緊急連絡先または昼間の時間帯で必ず連絡の取れるところ 勤務先（学校名） 住 所 Ｔ Ｅ Ｌ （又は携帯） － － ４．摘 要 ○車メーカー・車名（例 トヨタ プリウス） ○登録番号（ナンバー）（例 水戸５００あ１２３４） ○車両種別（ ハイブリッド自動車 ・ その他自動車 ） ○水郡線定期券（ ○身体障害者手帳（ 有 ・ 無 有 ・ 無 ） ） 日 月 日 まで
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