高齢受給者証発行用年収申請書 - オムロン健康保険組合ホームページ

70歳以上の自己負担割合変更のご案内とお願い
保険料の変更案内にてお伝えしておりますとおり、平成28年4月より標準報酬月額が280,000円に変更
されることにより70歳以上の高齢者の方で現役並み所得のある方は、医療機関等における自己負担割
合が3割に変更となります。
しかし、年収が基準額未満であると認められる場合、自己負担割合が3割から2割(誕生日が昭和19年
4月1日以前の方は1割)に軽減されます。基準額の判断には、世帯収入を確認する必要があります。
恐れ入りますが、下記に記載のとおり平成28年3月31日現在70歳以上の被保険者の方は、対象者の
必要書類をご提出いただきますようお願いいたします。
なお、平成28年3月31日現在69歳以下の被保険者の方は、70歳到達時に対象者の年収確認をさせて
いただきますので今回は提出不要です。
記
■提出対象者(平成28年3月31日現在の年齢です)
1. 70歳以上の被保険者全員
2. 70歳以上の被保険者に扶養されている70歳~74歳の被扶養者(※1)の方(同一世帯に限る)
3. 75歳~80歳の旧被扶養者(※2)(同一世帯に限る)
(※1)被扶養者・・・当健保の健康保険証にお名前が記載されている方(70歳~74歳)をいいます。
(※2)旧被扶養者・・・後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより、被扶養者でなくなった方で、 継続
して後期高齢者医療制度の被保険者である方(75歳~80歳)をいいます。
■必要書類
対象者の所得証明書(平成26年分) / 下部にある「高齢受給者証発行用年収申請書」
■提出期日
■提出先 〒600-8530 京都市下京区塩小路通堀川東入
平成28年2月12日(金)必着
オムロン健康保険組合 齋藤宛て ■年収基準額
基準額未満の場合は、自己負担限度額が2割(誕生日が昭和19年4月1日以前の方は1割)に変更されます
ア 70歳以上の被扶養者を有しない場合:年収383万円未満(70歳以上の被保険者の収入額)
イ 70歳以上の被扶養者または、旧被扶養者を有する場合:世帯合計年収520万円未満
(70歳以上の被保険者と被扶養者または旧被扶養者の合計収入額)
裏面につづく
切り取り線
高齢受給者証発行用年収申請書
オムロン健康保険組合 宛て
平成26年分の所得証明書を提出します。
健康保険証
記号・番号
19-
被保険者
氏名
該当するいずれかのNo.に○をつけてください。
1. 70歳以上の被保険者のみ 2. 70歳以上の被保険者と70歳以上の扶養者(70歳~74歳)
3. 70歳以上の被保険者と旧扶養者(75歳~80歳)
※ 健保記入欄
年収
・383万円未満
・520万円未満
負担
割合
割
■高齢受給者証の発行について
【現在高齢受給者証をお持ちの方】
提出いただいた所得証明書を確認し3割と判断された方は、平成28年3月末に高齢受給者証を郵送いたします。
2割(誕生日が昭和19年4月1日以前の方は1割)と判断された方は、現在お持ちの高齢受給者証を使用できます
のでその旨当健保から通知いたします。 【平成28年1月~2月に70歳になられる方】
お誕生日月の月末に自己負担割合2割の高齢受給者証を郵送しますが、今回提出いただく所得証明書を確認し
3割と判断された方は、平成28年3月末に新たな高齢受給者証を郵送いたします。
2割と判断された方は、お誕生日月の月末にお送りする高齢受給者証を使用できますのでその旨当健保から通
知いたします。
【平成28年3月に70歳になられる方】
今回提出いただく所得証明書を確認し、平成28年3月末に自己負担割合3割または2割の高齢受給者証を郵送
いたします。
■今後について
今回、自己負担割合が2割(誕生日が昭和19年4月1日以前の方は1割)と判断された方は、平成28年7月頃に
再度年収(平成27年分)確認を行います。事前に当健保からご案内いたしますのでお待ちください。
2割の高齢受給者証をお持ちの方は、毎年7月頃に年収確認を行いますのでその都度ご協力ください。
なお、今回自己負担割合が3割と判断された方は、前年度の年収が基準額未満になった際に自己申告してく
ださい。申告時期は、毎年7月頃にお願いします。
以上
不明点等、ございましたら担当者までご連絡ください。
特例退職保険担当: 齋藤 (事務長:杉澤)
TEL: 075-344-7190
FAX : 075-344-7191