第１号様式 国民健康保険 被保険者・退職被保険者 資格喪失証明申請書 平成 年 月 日 （宛先）大田区長 下記の者につき、資格喪失証明書の交付申請をします。 申 請 者 窓口に 来た人 住所 フ リ ガ ナ 電話番号 氏名 住 所 大田区 世帯主 氏 名 証 氏 名 生 年 月 日 性 別 明 を 受 け る 方 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 昭和 年 月 日 平成 昭和 年 月 日 平成 昭和 年 月 日 平成 １ 勤務先への提出 申 請 理 由 ２ その他（ ） 必 要 枚 数 枚 申請時には次の本人確認書類を提示してください。 運転免許証 ・ 旅券 ・ 個人番号カード ・ その他（ ） 代理人（証明を受ける方と同一世帯でない方）が申請する場合は 証明を受ける方との関係 委任状と本人確認書類が必要です。 ※証明書手数料は一枚３００円です。 ※区処理欄 記号番号 １１－ － 国保資格係 係員 係長 証明手数料 件 円 管理係 係員 係長 課長
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