(新宿区_加算届出様式） 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 ［介護予防・日常生活支援総合事業］ 資料２ 平成 年 月 日 新宿区長 宛て 法人所在地 申請者 法人名称 代表者 職名・氏名 印 このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。 １ 事業所基本情報 事業所番号 サービスの種別 事業所の名称 (郵便番号 ― ) 主たる事務所の所在地 電話番号 主たる事務所の所在地以外 の場所で一部実施する場合 の出張所等の所在地 FAX番号 (郵便番号 ― ) 電話番号 管理者 FAX番号 氏名 職名・氏名 担当者 連絡先ＴＥＬ FAX番号 E-mail ２ 異動情報（変更の届出である場合のみ記入） 異動等の区分（該当するものに○） （変更前） （変更後） 異動内容 （加算、体制の名称 等） 適用開始年月日 ３ 関係書類 平成 別添のとおり 年 月 日 （１） 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （２） 備考 1 「異動内容」欄には、「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目の うち、変更するものについて具体的に記載してください。 2 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等 を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。
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