別紙（御宿町企画財政課までご返送願います。）
◆の部分にご記入をお願いいたします。
ご住所
お名前
様
◆記念品番号と商品名をご記入ください。（パンフレットからお選びください。）
コース番号
例えば コース番号
A０９
商
商品名
品
名
御宿産コシヒカリ１７㎏
◆寄附金のお支払方法について、下記の□にチェックをお願いします。
□ 納入通知書（銀行振込）
□ 郵便振替用紙
※ 納入通知書（銀行振込）につきましては、以下の指定金融機関をご利用の場
合は手数料はかかりませんが、その他の金融機関を利用される場合は、恐れ
入りますが手数料は寄附をされる方のご負担となります。
郵便振替用紙につきましては、振込手数料はかかりません。
指定金融機関
千葉銀行、みずほ銀行、千葉興業銀行、京葉銀行、いすみ農業協同組
合、房総信用組合、千葉県信用漁業組合連合会、銚子信用金庫
◆ワンストップ特例制度を利用する方は、□にチェックをお願いします。
□ 寄附金税額控除に係る申告特例申請書を要望する