様式 1
平成
年
月
日
千葉大学学生寄宿舎入寮願
このたび，千葉大学学生寄宿舎さつき寮に入寮したいので，審議のうえご許
可くださるようお願いいたします。
なお，許可により入居のうえは「千葉大学亥鼻地区さつき寮規程」の定める
ところを堅く守ることを誓約いたします。
本
人
平成
氏
年度入学
入寮希望日
平成
住
所
氏
名
月
年
殿
日生
月
日
印
（本人との続柄
千葉大学医学部長
年次
名
年
連帯保証人
学部
）

平成 年 月 日 学生教育研究災害傷害保険・学研災付帯賠責責任保険

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