2016 年度中国政府奨学金（駐新潟総領事館推薦）学内申請書 平成 ローマ字 年 フリガナ 年齢 漢字氏名 海外渡航経験 月 日 （満 性別 日 年 第１希望： 第２希望： 第３希望： 中国語の学習暦 男 歳） ・ 女 普通進修生 ・ 碩士研究生※ ・ 博士研究生※ ・高級進修生 （希望する種別に○） 希望する 留学種別 留学先の発行した入学許可証もしくは合格証明書をすでに入手している 語学力 月 生年月日 （パスポートの表記） 希望留学 期間 希望留学先 大学 年 年 □ （「はい」の場合は☑） ヶ月 ※語学能力試験の結果があれば、写しを添付してください。 渡航期間（渡航先国名・渡航目的（例：旅行、短期研修、留学等）） 年 月～ 年 月（ ・ 年 月～ 年 月（ ・ 年 月～ 年 月（ ・ 平成 年 月入学 在籍番号 所属等 学部/研究科 学科/専攻 現住所 ） ） ） 年次 〒 自宅電話 携帯電話 連絡先 メール（ＰＣ） メール（携帯） 留学中の 国内連絡先 氏名 続柄 住所 電話 私は、募集要項に記載された内容を全て理解し、承諾した上で、中国政府奨学金（駐新潟 確認事項 総領事館推薦）へ申請します。 署名（自署） 上記の学生が中国政府奨学金（駐新潟総領事館推薦）へ申請することを承諾します。 日 付 親権者等の 承諾 平成 年 親権者氏名 自署または押印 1 月 日 2016 年度中国政府奨学金（駐新潟総領事館推薦）学内申請書 ■ 平成 28 年 2 月 19 日～3 月 25 日のスケジュール 各種日程調整に使用しますので、予定がある時間帯にそれぞれ「×」と書き込んでください。 月 火 水 木 金 １限 8:30-10:00 ２限 10:20-11:45 昼休み 11:45-12:55 ３限 12:55-14:25 ４限 14:40-16:10 ５限 16:30-18:00 スケジュールについて連絡事項がある場合は、以下のスペースに記入してください。 ■ 申請書類チェック欄 □ □ □ □ □ □ □ 2016 年度中国政府奨学金（駐新潟総領事館推薦）学内申請書（本様式） 教員 2 名からの推薦書（中国文（英文）及び和文 各１部）（様式任意）（A4 縦） 直近の成績証明書（和文及び英文） 各 1 通 在学証明書 1 通 留学中の学習・研究計画書（中国文（英文）及び和文 各１部）（様式任意）（A4 縦） 中国語能力試験（HSK、中国語検定等）の証明書の写し※用意できる場合のみ 留学を希望する大学の発行した「受入れ承諾書」または「合格通知書」※用意できる場合のみ 2
© Copyright 2024 ExpyDoc
