（記入例）様式第１号(第２条関係) 美作市看護師等奨学金貸付申請書平成２８年２月１５日美作市長様美作市看護師等奨学金の貸付けを受けたいので、美作市看護師等奨学金貸付条例施行規則第２条の規定により申請します。申請者記入欄（本人が記入）氏名美作美作㊞太郎生年月日平成１年年３１月１日住所岡山県美作市北山３９０－２本籍岡山県美作市北山３９０－２連絡先０８６８－７５－３９１１在学している（進学する）養成施設の名称 ○○看護学校入学年月日卒業予定年月日平成２８年希望する貸付期間平成２８年４４月１日月１日から平成平成３２３２年３月月３１３１日日まで（４８か月）上記の申請者が、美作市看護師等奨学金の貸付申請を行うことに同意します。親権者同意欄氏名美作美作一郎申請者との続柄㊞氏名美作申請者との続柄父美作花子㊞母親権者がそれぞれ自住所岡山県美作市北山３９０－２住所連絡先０８６８－７５－３９１１連絡先岡山県美作市北山３９０－２署・押印してください。申請者が成年者の場合０８６８－７５－３９１１は記入不要です。私たちは、上記の申請者が美作市看護師等奨学金の貸付けを受けた場合、その債務について保証致します。申請者美作㊞昭和４０年１月１日生父連氏名美作一郎との続柄帯住所岡山県美作市北山３９０－２連帯保証人が自署・押印し職業会社員保てください。証本籍岡山県美作市北山３９０－２連帯保証人は原則１親等５００人年収以内の方として下さい。連絡先０８６８－７５－３９１１万円氏名美作保次郎美作㊞１月１日生申請者との続柄叔父住所岡山県美作市栄町３８－２保証人が自署・押印してく証人昭和４５年本籍岡山県美作市栄町３８－２連絡先０８６８－７２－７７０１職業自営業年収５００万円ださい。保証人は原則４親等以内の方として下さい。（裏面）市内の医療機関に勤務している准看護師の方のみ必要勤務証明表記の申請者は、准看護師として当医療機関に勤務している（していた）ことを証明する。平成准看護師の資格を有していて市内年月日の医療機関に勤務している方は、医療機関に勤務証明を記載してもらって下さい。医療機関名代表者裏面の勤務証明は、該当者以外の方は空白にしておくか、表面のみを印刷して使用してください。㊞