−1− 分類コード 【記入について】 現在の勤務状況について設問に従い、該当するコードまたは数字を申込書に記入してください。 記入にあたり、会員属性説明抄録(P8 〜 15)に詳細説明が掲載されています。( )内の数字は会員属性説 明抄録の説明と対応しておりますので、参考にしてください。 Ⅰ.勤務条件 現在の勤務形態について、該当する 2 ケタの数字を記入してください。 11 常勤で作業療法士として同じ施設内の業務を兼務している、もしくは他施設に非常勤で勤めている。 12 常勤でのみ作業療法士 1 部署専属で勤務している。 21 非常勤でのみ作業療法士として勤務している。 作業療法士として勤務していないが、作業療法士としての経験、知識、技術等を生かした勤務をしている。 22 ※ 1) 31 作業療法士として勤務していない。※ 2) ※ 1)起業されている方、特別支援学校教諭として勤務している方等が該当。養成校教員はここには該当しないので、11、 12、21 のいずれかを選択してください。 ※ 2)OT としての所属先がない方が該当。OT としての所属先がある場合で、病気休暇、産前産後休暇、育児休業中等の方は、 ここには該当しません。なお、このコードを選択した場合でも申込書の個人データと、 . リハビリテーション関連 資格コード、 . 自治体活動などへの参画は必ず記入してください。 Ⅱ.業務内容 現在、勤務している主業務について該当する 2 ケタの数字を記入してください。 01 臨 床(地域等を含む、患者、利用者への直接的サービス) 02 教 育(養成校教員の方が該当) 03 研 究(特定の患者のみでなく、データ収集などを行うことを主とする) 04 行 政 05 相 談 06 その他(01 〜 05 および 07 に該当しない場合。カッコ内に業務内容を記載すること) 07 管理職(事務長、企業者、管理責任者など) Ⅲ.開設者 勤務施設の開設者(法人等)の種別について該当する 4 ケタの数字を記入してください。 <国> 0101 厚生労働省 0104 独立行政法人 0102 文部科学省 0105 国立大学法人 0103 労働者健康福祉機構 0109 その他 0202 市区町村 0205 北海道社会事業協会 0203 日本赤十字 0206 厚生連 <社会保険関係団体> 0301 全国社会保険協会連合会 0304 健康保険組合及び連合会 0302 厚生団 0305 共済組合及び連合会 0303 船員保険会 0306 国民健康保険組合 <その他> 0401 公益法人 0701 会社 1001 個人 0501 医療法人 0801 NPO 法人 9901 その他 0601 学校法人 0901 その他の法人 <公的機関> 0201 都道府県 0204 済生会 0207 国民健康保険団体連合会 −2− 分類コード Ⅳ.領域 現在の勤務時間が最も長い勤務先または部署について、該当する 8 ケタのコードを記入してください。 【表の見方】 大分類→小分類の順で該当項目を選択し、コードを申込書に記入してください。 ◎会員属性説明抄録 P8 〜 11(1) 大 分 類 小 分 類 コード 病院 一般病床 11110101 療養病床(1-1) 11110102 介護療養型病棟(1-2) 11110103 地域包括ケア病棟(1-3) 11110104 回復期リハビリテーション病棟(1-4) 11110105 特定機能病院(1-5) 11110301 精神科病院 11110401 結核病床 11110501 感染症病床(1-6) 11110601 地域医療支援病院(1-7) 11110701 在宅療養支援病院(1-8) 11110801 在宅療養後方支援病院(1-9) 11110901 上記に該当しない場合 11119999 診療所 有床診療所 11120101 無床診療所 11120102 療養型病床群 11120103 在宅療養支援診療所(1-10) 11120201 上記に該当しない場合 11129999 認知症疾患医療センター(1-11) 12110101 身体障害者更生援護施設 身体障害者福祉センターA型(1-12) 21110501 身体障害者福祉センターB型(1-12) 21110502 上記に該当しない場合 21119999 身体障害者更生相談所(1-13) 21120101 児童福祉施設 児童発達支援センター(福祉型)(1-14) 21310101 児童発達支援センター(医療型)(1-15) 21310102 障害児通所支援事業所(1-16) 21310103 障害児相談支援事業所(1-17) 21310104 障害児入所施設(福祉型)(1-18) 21310201 障害児入所施設(医療型)(1-19) 21310202 情緒障害児短期治療施設(1-20) 21310601 上記に該当しない場合 21319999 児童相談所 21320101 精神保健福祉センター(1-21) 21220101 精神障害者社会復帰促進センター(1-22) 21230101 知的障害者更生相談所(1-23) 21420101 老人福祉施設 特別養護老人ホーム(介護老人福祉施設)(1-24) 21510101 養護老人ホーム(1-25) 21510201 軽費老人ホーム(ケアハウス含む)(1-26) 21510301 老人デイサービスセンター(通所介護)(1-27) 21510401 老人福祉センター(1-28) 21510501 老人短期入所施設(1-29) 21510601 上記に該当しない場合 21519999 有料老人ホーム(1-30) 21520101 老人憩いの家(1-31) 22510101 在宅介護支援センター(1-32) 22540101 高齢者総合相談センター 22550101 地域包括支援センター(1-33) 21710101 介護老人保健施設(1-34) 21720101 訪問看護ステーション(1-35) 21730101 指定障害者福祉サービス事業所(1-36) 生活介護事業所(1-37) 21810101 自立訓練(機能訓練)事業所(1-38) 21810201 多機能型事業所(1-39) 21810301 次のページへ続く −3− 分類コード Ⅵ.領域 大 分 類 指定障害者福祉サービス事業所のつづき 指定障害者支援施設(1-42) 指定相談支援事業所(1-43) 指定地域活動支援センター(1-44) 指定福祉ホーム(1-45) 基幹相談支援センター(1-46) 特別支援学校 養成校 保健所等 その他 法外施設 小 分 類 療養介護事業所(1-40) 就労支援事業所(1-41) 上記に該当しない場合 生活介護支援施設 自立訓練支援施設 多機能型支援施設 上記に該当しない場合 肢体不自由児 知的障害児 その他 専門学校 医療短期大学 大学 保健所 保健センター(保健福祉センター) その他(高齢サービス課・健康増進課等) 上記に該当しない場合 職業センター リハ関連企業 補装具作製施設 訪問看護ステーション (老人訪問看護ステーションを除く)(1-47) サービス付き高齢者向け住宅(1-48) 発達障害者支援センター(1-49) その他(第三セクター・社協等) 上記に該当しない場合 コード 21810401 21810501 21819999 21820101 21820201 21820301 21829999 21830101 21840101 21850101 21860101 31020101 31020201 31020301 31030101 31030201 31030301 31040101 31040201 31040301 31049999 31050101 31050201 31050301 31050401 31050501 31050601 31050701 31059999 43010101 Ⅴ.医療施設の認可施設分類 現在勤めている勤務先の作業療法に関連する施設認可の中でも、記入者の従事している主業務に関する認可 を選び、4 ケタの数字を記入してください。認可を受けていない施設は必ず 9999 を記入してください。 ◎会員属性説明抄録 P11 〜 12(2) 1001 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ) 2006 精神科ショート・ケア(大規模) (2-9) 1002 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅱ) 2007 精神科ショート・ケア(小規模) (2-10) 1003 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅲ) 2008 精神療養病棟(1) (2-11) 1004 運動器リハビリテーション料(Ⅰ) 2009 医療観察法病棟(2-12) 1005 運動器リハビリテーション料(Ⅱ) 2010 精神科訪問看護・指導料(Ⅰ) (2-13) 1006 運動器リハビリテーション料(Ⅲ) 2011 精神科訪問看護・指導料(Ⅱ) (2-14) 1007 呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ) 2012 精神科訪問看護・指導料(Ⅲ) (2-15) 1008 呼吸器リハビリテーション料(Ⅱ) 3001 障害児(者)リハビリテーション料 1009 難病患者リハビリテーション料(2-1) 4001 認知症疾患治療病棟(2-16) 1010 がん患者リハビリテーション料 4002 認知症疾患療養病棟(2-17) 1011 回復期リハビリテーション病棟入院料(2-2) 4003 重度認知症患者入院治療(2-18) 1012 心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ) (2-3) 4004 重度認知症患者デイ・ケア(2-19) 1013 心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅱ) (2-4) 4005 認知症患者リハビリテーション料(2-20) 2001 精神科作業療法 9999 認可は受けていない 2002 精神科デイ・ケア(大規模) (2-5) 2003 精神科デイ・ケア(小規模) (2-6) 2004 精神科デイ・ナイト・ケア(2-7) 2005 精神科ナイト・ケア(2-8) −4− 分類コード Ⅵ.介護保険の指定サービス等 現在勤めている勤務先の主業務に関連する介護保険指定サービスの中でも、記入者の従事している主業務に 関する認可を選び、2 ケタの数字を記入してください。認可を受けていない施設は必ず 99 を記入してください。 ◎会員属性説明抄録 P12(3) 01 指定介護老人福祉施設(3-1) 11 指定介護老人保健施設(3-11) 02 指定介護療養型医療施設(3-2) 12 小規模多機能型居宅介護(3-12) 03 指定訪問看護(3-3) 13 指定認知症対応型共同生活介護(3-13) 04 指定訪問リハビリテーション(3-4) 14 指定地域密着型特定施設入居者生活介護(3-14) 05 指定通所介護(3-5) 指定地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介 15 06 指定通所リハビリテーション(3-6) 護(3-15) 07 指定短期入所生活介護(3-7) 16 指定認知症対応型通所介護(3-16) 08 指定短期入所療養介護(3-8) 17 福祉用具事業(3-17) 09 指定特定施設入所生活介護(3-9) 18 地域支援事業(3-18) 10 指定居宅介護支援(3-10) 99 指定認可は受けていない Ⅶ.障害者総合支援法指定サービス 勤め先の主業務に関連する障害者総合支援法指定サービスの中でも、記入者の従事している主業務に関する 認可を選び、2 ケタの数字を記入してください。認可を受けていない施設は必ず 99 を記入してください。 ◎会員属性説明抄録 P12 〜 14(4) 01 居宅介護(4-1) 13 就労継続支援A型(4-11) 02 重度訪問介護(4-2) 14 就労継続支援B型(4-11) 03 行動援護(4-3) 15 共同生活援助(4-12) 04 療養介護(4-4) 16 施設入所支援(4-13) 05 生活介護(4-5) 17 一般相談支援(4-14) 07 短期入所(4-6) 18 特定相談支援(4-15) 08 重度障害者包括支援(4-7) 19 基本相談支援(4-16) 09 共同生活介護(4-8) 20 地域移行支援(4-17) 10 自立訓練(機能訓練)(4-9) 21 地域定着支援(4-18) 11 自立訓練(生活訓練)(4-9) 22 サービス利用支援(4-19) 12 就労移行支援(4-10) 99 指定認可を受けていない Ⅷ.児童福祉法指定サービス 現在勤めている勤務先の主業務に関連する児童福祉法指定サービスの中でも、記入者の従事している主業務 に関する認可を選び、2 ケタの数字を記入してください。認可を受けていない施設は必ず 99 を記入してください。 ◎会員属性説明抄録 P14(5) 01 福祉型児童発達支援(5-1) 04 保育所等訪問支援(5-4) 02 医療型児童発達支援(5-2) 05 障害児相談支援(5-5) 03 放課後等デイサービス(5-3) 99 指定認可を受けていない Ⅸ.その他の指定・認可分類 現在勤めている勤務先の主業務に関する認可を選び、4 ケタの数字を記入してください。認可を受けていない 施設は必ず 9999 を記入してください。 ◎会員属性説明抄録 P14(6) 0101 都道府県リハビリテーション支援センター(6-1) 0102 地域リハビリテーション広域支援センター(6-2) 9999 指定 ・ 認可分類は受けていない Ⅹ.専門分野 現在、記入者の作業療法の対象となっている分野を選択し、2 ケタの数字を記入してください。作業療法士養 成施設教員の方は指導している分野で必ずお答ください。 01 身体障害 04 老年期障害 02 精神障害 05 その他 03 発達障害 −5− 分類コード Ⅺ.対象疾患 現在、記入者の作業療法の対象となっている対象疾患で対応した疾患名を多い順に「主」と「従」2 つ挙げ、 7 ケタのコードを記入してください。グループ担当や福祉関係の方も、同様に 2 つ挙げてください。 作業療法士養成施設教員の方、勤務条件で 22 を選択した方、主な業務内容を「03 研究」「04 行政」「05 相談」 「06 その他」の方は必須ではありませんが、選択できる方は対象者あるいは指導している分野でお答えください。 ◎会員属性説明抄録 P15(7) ICD-10 大項目 ICD-10 小項目 コード 感染症及び寄生虫症 結核 0101001 新生物 悪性新生物(部位不問) 0202001 良性新生物及びその他の新生物 0202101 血液及び造血器の疾患並びに 貧血 0303001 免疫機構の障害 その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害 0303099 内分泌・栄養及び代謝疾患 甲状腺障害 0404001 糖尿病 0404002 精神及び行動の障害 血管性及び詳細不明の認知症 0505001 精神作用物質による精神及び行動の障害 0505002 統合失調症、統合失調症性障害及び妄想性障害 0505003 気分[感情]障害(躁鬱病を含む) 0505004 神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害 0505005 精神遅滞 0505006 心理的発達及び小児/青年期に通常発達する行動/情緒の障害 0505007 その他の精神及び行動の障害(7-1) 0505099 神経系の疾患 パーキンソン病 0606001 アルツハイマー病 0606002 てんかん 0606003 脳性まひ及びその他の麻痺性症候群 0606004 自律神経系の障害 0606005 その他の神経系の疾患 0606099 眼及び附属器の疾患 0707001 耳及び乳様突起の疾患 0808001 循環器系の疾患 高血圧性疾患 0909001 虚血性心疾患 0909002 その他の心疾患 0909099 脳血管疾患(7-2) 0909101 動脈硬化症 0909201 痔核 0909202 低血圧 0909203 その他の循環器系の疾患 0909299 呼吸器系の疾患 呼吸器疾患(7-3) 1010001 消化器系の疾患 消化器疾患 1111001 皮膚及び皮下組織の疾患 皮膚組織疾患 1212001 筋骨格系及び結合組織の疾患 炎症性多発性関節障害 1313001 関節症 1313002 脊椎障害(脊椎症を含む)(7-4) 1313003 椎間板障害(7-5) 1313004 頚腕症候群 1313005 腰痛及び坐骨神経痛 1313006 その他の脊柱障害 1313099 肩の障害 1313101 骨の密度及び構造の障害 1313102 その他の筋骨格系及び結合組織の疾患 1313199 尿路性器系の疾患 泌尿・生殖器疾患 1515001 妊娠、分娩及び産じょく 1616001 周産期に発生した病態(7-6) 1616002 先天奇形、変形及び染色体異常 心臓の先天奇形 1717001 その他の先天奇形、変形及び染色体異常 1717099 次のページへ続く −6− 分類コード Ⅺ.対象疾患 ICD-10 大項目 症状、徴候及び異常臨床所見・ 異常検査所見で他に分類されな いもの 損傷、中毒及びその他の外因の 影響 介護保険分類 その他の介護保険分類による もの ICD-10 小項目 コード 1818000 骨折 頭蓋内損傷及び内臓の損傷(7-7) 熱湯及び腐食(7-8) 中毒 その他 虚弱老人 1919001 1919002 1919003 1919004 1919099 5000001 5000099 Ⅻ.対象者の属性 過去 1 週間に対応した主な疾患を持つ対象者で、最初に関わった方について以下の問いにお答えください。 作業療法士養成施設教員の方、勤務条件で 22 の方、主な業務内容で「01 臨床」以外の方は、記入は必須では ありません。 ・年齢を記入してください。 ( )歳 ・上記の対象者は、今回の入院から何日目で OT 処方されましたか。外来・福祉関係に勤務の方は、施設との 契約日を起点として、何日目で OT 処方(リハビリ依頼)されたかでお答えください。( )日 ・上記の対象者のもっとも重要な目的を表から 1 つ選び 2 ケタの数字を記入してください。 01 運動機能の改善 11 日常生活活動の改善 02 運動機能の維持・代償指導 12 代償手段の適応 03 感覚知覚機能の改善 13 社会生活適応能力の改善 04 感覚知覚機能の維持・代償指導 14 認知心理機能の改善 05 知的機能の改善 15 認知心理機能の維持・代償指導 06 知的機能の維持・代償指導 16 就労就学の指導・訓練 07 起居移動の改善 17 就労就学前指導 08 起居移動の維持・代償指導 18 余暇活動の指導・援助 09 身辺処理能力の改善 19 物理的環境の調整・利用 10 身辺処理能力の維持・代償指導 20 人的環境の調整・利用 .リハビリテーション関連資格 記入者が取得している作業療法士以外のリハビリテーション関連資格の 4 ケタの数字を全て記入してくださ い。取得している資格が表にない場合は、必ず 9999 を記入してください。 0101 看護師 0102 保健師 0103 理学療法士 0104 義肢装具士 0105 言語聴覚士 0198 その他の医療系国家資格 0201 社会福祉士 0202 精神保健福祉士 0203 介護福祉士 0204 保育士 0298 その他の福祉系国家資格 0301 特別支援教育教諭 0401 介護支援専門員 0402 准看護師 0403 訪問介護員(1級・2 級・3 級) 9999 リハビリテーション関連資格はもっていない .自治体活動などへの参画 記入者が下記の事業に参画している場合は〇、参画していない場合は×を項目ごとに必ず記入してください。 1 〜 5 以外に自治体主催の委員会・事業に参画している場合は、「6.」に〇を付け、参画している委員会名を記 入してください。 1.市町村障害支援区分審査会の審査員である。 2.市町村介護認定審査委員会の審査委員である。 3.都道府県・市区町村の特別支援教育事業に参画している。 4.都道府県地域自立支援協議会の委員である。 5.市町村地域自立支援協議会の委員である。 6.上記以外の自治体主催の委員会・事業に参画している。※( ) ※都道府県作業療法士会または日本作業療法士協会の部・委員会業務はここには該当しません。 −7− 分類コード
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