FAX: 03-3776-3667 or 020-4666-8213
第104回日本美容外科学会参加申込書
The 104nd Congress of JSAS Registration Form
2016年 5月17日(火)∼18日(水)
ANAインターコンチネンタルホテル東京
Held at ANA Inter Continental Tokyo, Japan on May 17 and 18, 2016
□Prof. □Dr. □その他（ ）□ Mr. □ Ms.
Title Family name
Given name
漢字 姓
漢字 名
所属機関名：
Institution/Hospital：
郵便物送付先：
〒 Mailing Address： Phone：
FAX：
E-mail：
御振込み月日、振り込み金額、
振込み名義
（Name）
同伴者氏名 (英文フリナガ）
Accompanying Person
Title
Dr. ( ) Mr. Ms.
（漢字氏名）
（⃝を付けて下さい）
（Please put the check）
（Name）
Dr. ( ) Mr. Ms.
（漢字氏名）
（⃝を付けて下さい）
（Please put the check）
1.
2.
（Name）
（漢字氏名）
3.
所 属
Institution/Hospital
Dr. ( ) Mr. Ms.
（⃝を付けて下さい）
（Please put the check）
5月17日の学会長主催パーティ（いずれかに印を付けてください）□ 参加します（合計 名）・□ 参加しません
※ 事前申込み参加費8,000円（年齢問わず）注：当日参加の場合は10,000円となります
※ 参加申込方法
学会参加申込書を 2016年3月31日までにFAXにてお申込み、
学会参加費をお振込みください。
尚、学会参加費は理由の如何を問わず御返金できませんので御了承ください。
※ 学会参加費：2016年3月31日までにお振込みください。
当会会員 医師（歯科医師を含む）
： 33,000円 （5/17のパーティ不参加の場合は： 25,000円）
2016年3月31日まで
事前申込み
（申込書の送付と振り込み）
当会会員 同伴者（上記会員ク
リニック職員）
： 13,000円 （5/17のパーティ不参加の場合は： 5,000円）
当会一般会員(医師・歯科医師を除く)
： 18,000円 （5/17のパーティ不参加の場合は： 10,000円）
非会員 医師（歯科医師を含む）
： 38,000円 （5/17のパーティ不参加の場合は： 30,000円）
非会員 医師（上記医師クリニック職員） ： 18,000円 （5/17のパーティ不参加の場合は： 10,000円）
非会員 一般(医師・歯科医師を除く) ： 23,000円 （5/17のパーティ不参加の場合は： 15,000円）
2016年4月 1日以降
当会会員(医師・歯科医師・一般の区別ナシ) ： 40,000円 （5/17のパーティ不参加の場合は： 30,000円）
の申込み＆当日参加 非会員(医師・歯科医師・一般の区別ナシ) ： 50,000円 （5/17のパーティ不参加の場合は： 40,000円）
※ 同伴者および医師・歯科医師以外の参加者につきましては、当日ご参加いただけないセッションがございます。ご了承ください。
※ 振込先：三菱東京UFJ銀行 赤坂支店
普通預金：口座番号 0207224
口座名：第104回日本美容外科学会 会長 鎌倉達郎
（ダイ10 4カイニホンビヨウゲカガツカイ）
一般社団法人 日本美容外科学会 事務局
〒104-0061 東京都中央区銀座8-10-8　銀座8丁目10番ビル6階
Fax:03-3571-3116,020-4666-8213
E-mail: [email protected]

FAX: 03-3776-3667 or 020-4666-8213

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