FAX: 03-3776-3667 or 020-4666-8213

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第103回日本美容外科学会参加申込書
103 rd Congress Registration Form
2015年6月6日∼ 7日東京ビッグサイト
Held at Tokyo Big Sight, Japan on June 6 and 7, 2015
□Prof. □Dr. □その他（）□ Mr. □ Ms.
Title Family name
Given name
漢字姓
漢字名
所属機関名：
Institution/Hospital：
郵便物送付先：
〒 Mailing Address： Phone：
FAX：
E-mail：
（Name）
同伴者氏名 (英文フリナガ）
Accompanying Person
Title
Dr. ( ) Mr. Ms.
（漢字氏名）
（⃝を付けて下さい）
（Please put the check）
（Name）
Dr. ( ) Mr. Ms.
（漢字氏名）
（⃝を付けて下さい）
（Please put the check）
1.
2.
（Name）
（漢字氏名）
3.
所属
Institution/Hospital
Dr. ( ) Mr. Ms.
（⃝を付けて下さい）
（Please put the check）
6月6日の学会長主催パーティ（いずれかに印を付けてください）□ 参加します（合計名）・□ 参加しません
Do you participate in the Presidential Banquet on June 6 ? Yes No
一般演題の発表（一次締め切り：2014年12月31日） □ します・ □ しません
※ 参加申込方法
学会参加申込書を 2015年3月31日までにFAXにてお申込み、学会参加費をお振込みください。
Web
尚、学会参加費は理由の如何を問わず御返金できませんので御了承ください。
※ The early-bird registration fee is applied only if the registration form is faxed to the JSAS office by March 31, 2015.
Participants from abroad including early bird registrants can pay the registration fee in Japanese yen or in US dollars (cash)
on the day(s) of the congress.
※ 学会参加費：2015年3月31日までにお振込みください。
2015年3月31日まで医師（歯科医師を含む）
： 20,000円、
一般参加者(医師・歯科医師を除く)： 10,000円
2015年4月 1日以降医師（歯科医師を含む）
： 30,000円、
一般参加者(医師・歯科医師を除く)： 15,000円
※ Registration by March 31, 2015:
Doctor: ¥20,000 (US$200)-, Accompanying Person: ¥10,000 (US$100)-
Registration on and after April 1st, 2015: Doctor: ¥30,000 (US$300)-, Accompanying Person: ¥15,000 (US$150)※ 振込先：横浜銀行新戸塚支店（店番号３４０）
普通預金：口座番号６０６１００５
口座名：第１０3日本美容外科学会会長相川佳之
（ダイ1 0 3 ニホンビヨウゲカガツカイ）
一般社団法人日本美容外科学会事務局
〒104-0061 東京都中央区銀座8-10-8　銀座8丁目10番ビル6階
Tel.:03-3571-1270 Fax:03-3571-3116,020-4666-8213
E-mail: [email protected]

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